朱恒鹏：中国过度医疗的根源与破解
2018-01-04 朱恒鹏 朱恒鹏笔谈
从国际上的经验研究看，供给诱导需求不仅未能得到确实证明，其对医疗费用的增长也没有明显贡献。但不可否认的事实是，我国存在严重的过度用药和过度检查现象，这又该如何解释？
从国际上的经验研究看，供给诱导需求不仅未能得到确实证明，其对医疗费用的增长也没有明显贡献。但不可否认的事实是，我国存在严重的过度用药和过度检查现象，这又该如何解释？
中国过度医疗的根源
说完了发达国家的情况，我们再回到中国的过度医疗问题。过度用药和过度检查肯定是过度医疗。但是中国的过度用药和过度检查问题是不是根源于医生诱导需求呢？笔者的答案很明确：不是。下面解释一下我为什么这样说。
中国医疗服务市场的基本特征是公立医院拥有行政垄断地位，并以此为基础获得了药品零售和高值设备（如CT和磁共振）检查的市场垄断地位。
如果没有任何价格管制，由医院及医生自由定价，公立医院及其医生会通过将医疗服务收费标准定在垄断价格水平上也就是患者的最高支付意愿上的办法来实现垄断利润，这样做他们能够获得最大利润。此时，若非诊疗必须，医生既不会用药也不会使用设备检查，因为药和设备检查均有成本，非诊疗必须的药品和设备检查均会降低医院医生收益。当然更不会过度用药和过度检查。
鲁迅先生《朝花夕拾》中《父亲的病》一文，给出了当时绍兴的一个名医出诊的收费标准：“他出诊原来是一元四角，特拔十元，深夜加倍，出城又加倍……有一夜，一家城外人家的闺女生急病，来请他了，因为他其时已经阔的不耐烦，便非一百元不去”。文中两位名医尽管诊疗费收取的颇为“稳、准、狠”，也经常开一些怪药来显示医术之高明，但均未通过搭配卖药牟利。
但是，由于政府对医疗服务价格实施了严格管制，使得公立医院不但不能通过医疗服务收费实现垄断收益，连成本都收不回来。与此同时又允许公立医院卖药赚钱，这使得公立医院可以通过高价卖药、过度卖药实现垄断收益，这就是所谓的“以药养医”体制，该体制是产生过度用药现象的根源。现在政府开始打压药价和医院加价空间，同时通过控制药占比、控制医院药品销量，并通过打击商业回扣抑制医院医生卖药赚钱。从而迫使医院开始走向“以高值设备检查养医”之路。这是过度检查泛滥的根源。
按照微观经济学中的说法，“以药补医”或“以检查补医”是一种“捆绑销售”策略，即公立医院将其拥有垄断地位的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品（药品和设备检查）捆绑在一起销售，其实质是公立医院将其定价受到管制约束的医疗服务的垄断力延伸到一种本不具备垄断特征的产品或服务上。在没有价格管制的情况下，垄断是没有必要延伸的，即厂商没有必要将自己在A商品（服务）上的垄断能力延伸到自己没有垄断力的B商品（服务）上。不过，如果政府对垄断商品或服务实施价格管制，厂商可以通过将该垄断商品A和另一种非垄断商品B捆绑在一起销售的办法，将A商品受到管制限制的垄断权力延伸到B商品上，通过提高B商品的售价来尽可能多的攫取垄断租金。
对于“捆绑销售”，中国的传统叫法为“搭配销售”。年长者都有印象，计划经济政府定价时代，国有商店常有“搭配销售”的做法，即顾客购买紧俏商品时必须同时搭配购买一些滞销商品，其实质是商店用定价过高的滞销商品价格来弥补紧俏商品的过低定价。所谓紧俏商品就是在现行政府定价下供不应求的商品，而所谓滞销商品就是在政府定价下供过于求的商品。如果能够像现在这样自由定价，商店就会通过调整价格来实现所有商品的供求平衡，而不会采取强迫顾客搭配购买滞销商品的做法。
举个例子来说明上面这段话，患者A到医院看病，假设他得的是普通感冒，最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元，如果没有医疗服务价格管制，医院和医生就直接收他500元诊疗费（挂号费），既不开药也不做设备检查，仅建议他“回家好好休息，喝点姜汤”。现在政府规定诊疗费（挂号费）只能是5元，要是仅收这5元钱，不开药不检查，医院很快就关门倒闭，因为它连医生的基本工资也发不出来。此时，医院和医生的做法是，收5元挂号费，然后给患者开495元他本不需要的药品。获得二三百元的卖药收益，维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。
为遏制过度用药现象，政府又开始控制药品价格和医院药品收入所占比重，比如规定在总医疗费用中药费比重不能超过50%。在这种政策下，既要生存、又要不违背政府规定，医院的做法就是：收5元挂号费，开230元患者本不需要的药，然后做一个265元的患者本不需要做的CT检查，总收入还是500元，而药费所占比重为46%，没有超过50%。
所以，过度用药和过度检查是医疗服务价格被管制的结果，而不是什么供给诱导需求。
因此，只要公立医院在医疗服务市场上的垄断地位不消除，只要医疗服务价格管制不消除，过度用药和过度检查就不会被消除。因为过度用药的药费和过度检查的检查费实质不是药品和设备检查的价格，而是医生的医疗服务的价格。
如何消除过度用药和过度检查现象
知道了过度用药和过度检查的产生根源，解决这两个问题的有效政策也就自然给出，那就是放开医疗服务定价。通俗地讲，如果能够通过医疗服务收费获得足额补偿，医院医生没有必要也不会通过过度用药和过度检查来谋取利益。
很多人担心，医疗服务价格涨上去了，药品费用和检查费用却降不下来，过度用药和过度检查现象没有缓解，老百姓的医疗负担更重了。这种担心可以理解，但是却不会成为现实。事实上，在我们现行医疗体制下，拥有行政垄断地位的医院基本是按照患者的支付能力而不是按照医学上的治病需要收费的。也就是说，一样的病症，高支付能力者高付费、低支付能力者低付费。
我可以给出两个实际例子说明这一点：（1）这是一个大家很容易观察到的例子，同样的流行性感冒，医院的诊疗费用和当地的经济发达水平高度正相关，越富裕地区诊疗费用包括药品费用越高；（2）各地区、各层级医院的医保患者就诊数据显示，城镇职工医保患者的均次住院费用（相应的均次药品费用）明显高于新农合参保患者。费用的这一差异不是来源于患者的疾病差异，而是来自于患者的收入水平和医保支付水平差异。
既然医院是按照患者的支付能力收费，那就意味着诊疗费上升（提高医疗服务价格）以后，药品费用和检查费用就会降下来。还是用上面举的那个例子说明，患者的支付能力是500元，挂号费只收5元钱，医院就会开出495元钱的药，如果挂号费涨到300元，医院就只能也只会开出200元的药，过度用药明显缓解。缓解过度检查的道理是一样的。
欲短期内比如1-2年内消除过度用药和过度检查现象，除了放开医疗服务定价没有其他办法。只要放开医疗服务定价，医院会迅速采取提高诊疗费同时减少开药和设备检查的做法，因为这样做他们可以获得更高的净收益。原因很简单，挂号费由5元提高到300元，收入净增加295元，而药费降低295元，净收入最多下降150元左右，因为药是有成本的。这一增一减间，医院净收入大增，患者的医疗负担不变，但是过度用药现象大大缓解。
而且，医疗服务价格放开以后，药品价格会显着下降，从而药品费用会以更大幅度下降。原因很简单，医疗服务价格放开以后，医院医生倾向于更多的收取诊疗费，尽可能少用药，必要用的药也尽可能压低药品采购价。一旦医院有了强烈压低药品采购价的动机，医药市场的激烈竞争会迅速的导致药品批发价格大降。
但是需要注意的是，在没有消除公立医院的行政垄断地位，并且没有放开医疗服务价格，从而医院还不能依靠医疗服务收费维持生存和发展之前，不应该利用行政手段强制降低药价和降低设备检查价格，否则会导致更为严重的过度用药和过度检查，患者的医疗费用负担也不会降低。
当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间，我们陷入了一个死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，我们无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院的药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。现在看来，若把思维局限于调整医药价格，改革难以起步。
不过，全民医疗保险体制的建立给我们提供了一条避开这一死结的途径，那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目（和药品）进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显着的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。
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