ESC 2014：CvLPRIT研究再挑战血运重建指南

:对合并冠脉多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，目前指南不支持在直接经皮冠脉介入治疗（PCI）时对无血流动力学改变者的非罪犯血管进行干预。然而，临床实践是否确实如此？在2013年的ESC年会上，PRAMI研究率先质疑指南并对完全血运重建提供了支持性证据。CvLPRIT研究再度向指南发起了挑战。

研究共纳入296例计划行直接PCI的STEMI患者，随机分为仅梗死相关血管PCI（146例）和完全血运重建组（150例），结果显示，术后1年时接受完全血运重建的患者预后显著优于仅对梗死相关血管进行干预者，包括全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭（心衰）和缺血驱动的血运重建的主要心脏不良事件（MACE）复合终点发生率显著降低55%（10.0%对21.2%，P=0.009）；其中全因死亡（6.9%对2.7%，P=0.09）和再次血运重建（5.3%对11.0%，P=0.07）有降低的趋势。安全性方面，前者的卒中、严重出血和对比剂肾病风险并未升高。

复旦大学附属中山医院钱菊英教授指出，CvLPRIT与PRAMI研究得出了类似的结果，均支持在直接PCI时行完全血运重建，也存在同样问题，就是样本量偏小。但这两项研究对于未来开展更大规模类似试验还是具有一定的参考意义的。须注意的是，目前仅基于这两项研究还不足以改变指南。正如本次ESC年会发布的《心肌血运重建指南》推荐，在急性心梗患者中，如非罪犯血管出现明显狭窄还是应当予以干预，但建议要分次干预。

钱菊英教授

从另一角度来看，CvLPRIT研究结果显示直接PCI时进行完全血运重建所致不良事件的风险并不高于仅干预罪犯血管，在一定程度上证实了前者的安全性。这提示，在当代的抗栓药物和普遍使用药物洗脱支架的情况下，基于PRAMI和CvLPRIT研究所证明的安全性，在临床实践中，对于那些存在可导致较大面积心肌缺血的非梗死相关血管高度狭窄病变的部分选择性患者，可以考虑在直接PCI时同时干预非罪犯血管的病变。