一、病史简介
女性,74岁,上海人,2021-11-20入中山医院
主诉:咽部不适进行性加重6天,吞咽困难1天
现病史:
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2021-11-15 患者进餐后出现咽部不适,自以为误吞鱼刺,大口吞咽饭团无好转,至当地医院就诊行咽喉镜检查未见明显异常,嘱患者密切随访。
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后咽喉部疼痛进行性加重,吞咽时明显,1天前出现吞咽困难,仅能进食稀粥,无发热、咳嗽咳痰、恶心呕吐等。2021-11-20至我院急诊就诊,行喉部CT平扫:未见明显异常;胸部CT平扫:食管上段异物,伴食管壁水肿增厚、周围渗出,两肺未见活动性病变。为进一步治疗紧急收住入院。
既往史:患者全口牙缺失,长期使用活动义齿;否认高血压、糖尿病等慢性病史。
二、入院检查(2021-11-20)
【体格检查】
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T 36.4℃, P 88bpm, R 16次/分, BP 130/85mmHg;
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全口牙缺失;颈部、胸部无红肿,无压痛及捻发感;余查体无阳性发现。
【实验室检查】
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血常规:Hb 123g/L,WBC 12.47X10^9/L,N 79.4%;
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炎症标志物:hs-CRP 67.4mg/L;PCT 0.08ng/mL;
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肝肾功能、出凝血功能:未见明显异常。
三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
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2021-11-20 急诊行“手术探查+食管异物取出+食管修补术”,术中见食管周围张力较高,脓液伴脓苔形成,脓性渗出液约20ml;异物(疑似鱼骨片)位于胸廓入口上方约一横指处,异物对穿食管全层。
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术后伤口负压球持续负压引流。禁止经口进食,予以肠内营养支持治疗:能全力1000ml(1500kcal)qd 鼻饲 (100ml/h)。
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厄他培南1g qd+甲硝唑0.5g q12h静脉抗感染治疗。
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2021-11-22 术中脓液送检细菌培养:咽峡炎链球菌。考虑患者为食道异物后食道穿孔、继发纵隔感染,多种病原体引起的混合感染可能大;故未调整抗感染治疗方案。
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2021-12-01 每日引流管引流2-3ml淡血性液体,复查胸部CT:食管修补术后,食管内见引流管影,周围脂肪间隙模糊。
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2021-12-11 复查血WBC 5.86X10^9/L,hs-CRP 1.0mg/L,调整抗感染治疗方案:哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h静脉抗感染治疗。
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2021-12-20 每日引流管引流0-2ml淡血性液体,病程中患者无发热,复查血WBC 6.26X10^9/L,hs-CRP 2.1mg/L;白蛋白42g/L,前白蛋白201mg/L。继续抗感染、肠内营养支持治疗中。
炎症标志物
四、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
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食道内异物、食道穿孔
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纵隔感染
诊断依据:
胸部CT提示食管周围脂肪间隙模糊,术中见食管周围脓液伴脓苔形成,脓液细菌培养为咽峡炎链球菌,故继发纵隔感染诊断明确,同时考虑合并厌氧菌和其他口腔菌群感染的可能。
五、经验与体会
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文献报道,在成人中,95%的食管异物都是意外事件,常见于老年人、有基础精神疾病或醉酒者。异物的类型以尖锐物体最为常见,如鱼刺或鸡骨头,其次为团块样食物如肉丸。异物的位置以颈段食管最多见,约占60-70%,其次依次为胸段食管和下段食管。最常见的表现是胸骨后疼痛和吞咽困难,当合并感染或出血食道穿孔或瘘时,可表现为发热、颈胸部红肿、呼吸困难,甚至大出血危及生命。在本病例中,推测该患者误吞鱼刺与长期使用活动义齿进食,口腔感觉下降有关。
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影像学检查在食管内异物诊断中具有重要作用,然而并非所有异物都能在普通X线平片上显现,如鱼刺、薄的金属异物、木头、塑料等在平片上不易发现。对于尖锐异物,CT相对于普通X线平片具有更高的敏感性(100%)和特异性(94%),能更好的显示解剖情况,还可发现其他并发症,如脓肿、纵隔炎或主动脉/气管瘘。该患者在初次就诊时仅行咽喉镜检查,在咽喉部未见异物后未进一步排查有无食道异物,从而引起漏诊,延误了最佳治疗时机,实属遗憾。
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食道穿孔导致食物、消化液和食道正常群菌进入纵隔,从而导致炎症甚至感染,若治疗不及时往往危及生命。纵隔感染的病原体往往是需氧-厌氧混合菌群,在不同的案例报道中,微生物培养结果包括革兰阳性菌(肠球菌、链球菌、葡萄球菌、芽孢杆菌)、革兰阴性菌(普氏杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、奈瑟菌、嗜血杆菌、军团菌)、院内感染病原体(MRSA、不动杆菌、假单胞菌、肠杆菌),厌氧菌/兼性厌氧菌(消化链球菌、拟杆菌、乳酸杆菌、梭菌)和真菌(酵母菌、曲霉、念珠菌)。一般来说,以食道菌群中的草绿色链球菌及梭杆菌最为多见。本例患者的纵隔脓液培养为咽峡炎链球菌,但因考虑到混合病原体感染的可能,故使用厄他培南广覆盖的抗感染治疗方案;因考虑穿孔时间较长,纵隔脓肿形成,为加强抗厌氧菌治疗,联合甲硝唑。
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值得注意的是,“卡鱼刺”后大口吞咽米饭、馒头等固体食物是很危险的,因为食管壁既薄又软,吞咽固体食物时会把尖锐的鱼刺更深的扎入食管壁,有些甚至会穿破食管刺入临近的重要器官如血管、心脏、气管等,引发大出血、感染等严重后果。一旦出现误吞鱼刺的情况,应立即停止进食、进水,尽早就医,及时取出异物。
参考文献:
[1] Aiolfi A, Ferrari D, et al. Esophageal foreign bodies in adults: systematic review of the literature[J]. Scandinavian journal of gastroenterology, 2018:1.
[2] Gregory J , Hecht J . Esophageal perforation: a research review of the anti-infective treatment[J]. International Journal of Clinical Pharmacy, 2018, 40(10).
[3] Cross M R, Greenwald M F. Esophageal Perforation and Acute Bacterial Mediastinitis: Other Causes of Chest Pain That Can Be Easily Missed[J]. Medicine, 2015, 94.
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