Circulation评论：与ACEI相比，ARB降压药应成为首选，安全性更高，副作用更少！

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）作为治疗高血压的一线药物已取到诸多临床证据，并在国内外指南中推荐为一线降压药。

Circulation发表了一篇文章表示，多数医生会首选开出ACEI处方，认为ACEI具有心脏保护作用，但这其实有一种先入为主的错觉。最新高血压指南推荐，ACEI和ARB的疗效相当，但ARB更安全。 ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

ACEI 类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而 ARB 类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体而发挥降压作用。 ACEI和ARB降压疗效相当， ARB常作为不能耐受ACEI时的选择，但与ACEI相比，ARB副作用更少。

在一项纳入106项随机试验的Meta分析中，在分析了25.4万例患者后发现ARB与ACEI一样有效，ARB有更好的耐受性。另外，一项研究发现，ARB与ACEI在性心梗发生率无显著差异，心衰、中风或复合心血管事件的危险比也没有差异。研究还发现，使用ACEI的患者发生血管性水肿、咳嗽、胰腺炎和胃肠道出血的风险明显高于使用ARB患者，与ACEI相关的血管性水肿是ARB的3倍以上。

文章指出，ACEI具有潜在的致命副作用，例如血管性水肿，尽管死亡人数很少，但全世界有数百万患者在应用ACEI的情况下，这可能导致每年大量患者死亡。此外，与 ARB 类药物相比，干咳仍然是ACEI的主要不良事件，而ARB 类药物则较少发生此类不良反应。

此外，Hypertention杂志发表了一项最大的“真实世界”中头对头比较研究结果提示，治疗高血压应优先使用ARB。在这项研究中，研究人员来自美国、德国和韩国的8个数据库中纳入了1996~2018年间开始使用ACEI或ARB进行单一治疗的所有高血压患者。其中230万例起始使用ACEI，67万例使用ARB患者。

研究发现，应用这两种药物的患者发生急性心梗、心衰、中风或复合心血管事件发生风险无差异。但与ACEI相比，应用ARB者发生血管水肿、咳嗽、胰腺炎和胃肠道出血的风险显著降低。使用ACEI的患者发生血管水肿和咳嗽的风险显著增加与以往研究一致。ACEI与胰腺炎的相关性以前虽有报道，但主要是个别病例报告，机制主要是由于缓激肽的积累导致胰管和胰腺的局限性水肿。

主要有效性研究终点为急性心梗、心衰、中风和复合心血管事件。还研究了51个次要和安全性终点，包括血管水肿、咳嗽、晕厥和电解质异常。

毫无疑问，越来越多的证据显示，ACEI和ARB疗效相似，但ACEI不良事件较多。在选择ACEI和ARB时，临床医生应该更多的考虑安全性，ARB或应该成为首选。

原始出处

1，Messerli FH, Bavishi C, Bangalore S. Why Are We Still Prescribing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors? Circulation. 2022 Feb 8;145(6):413-415. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057835. Epub 2022 Feb 7. PMID: 35130055.

2，Comparative First-Line Effectiveness and Safety of ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: A Multinational Cohort Study. Hypertension. 2021 Jul 26.