【协和医学杂志】综合医院联络会诊住院治疗模式对住院患者精神障碍治疗的可行性研究

根据世界卫生组织（WHO）最新年鉴资料，目前的精神健康工作仍主要侧重于精神病、双相障碍和抑郁症的临床管理和个体化干预，但存在精神科病房病床数严重不足、医疗花费高、优质心理健康服务覆盖率低等问题亟待解决^[1]。

WHO提出，应将精神健康置于全球发展和人道主义议程中的重要位置^[2-3]。为提高精神医疗服务的可及性，多个国家或地区尝试将会诊-联络精神医学（CLP）应用于精神障碍患者的诊疗中。

CLP是指采用精神医学知识和技能对内科或外科等躯体疾病科室住院患者的情绪和行为状况进行评估与治疗的科学，主要包括应邀会诊和联络会诊。该概念起源于20世纪20~30年代，旨在帮助精神科医生与其他学科建立良好的联系，其工作形式为精神科医生规律参与躯体疾病科室病房查房活动，主动提供精神科会诊服务，并在精神医学、心身医学、医患关系等方面开展教育教学活动^[4]。相较于传统应邀会诊，该工作模式更为主动，与临床医生、患者的关系更为紧密，工作视角更为“身心”。

我国于20世纪80年代引进CLP的概念，起步相对较晚、发展较缓慢。结合国际研究成果和国内外精神医学发展现状，2002年北京协和医院心理医学科率先在国内开展联络会诊的工作模式，相继在老年医学科、消化内科、心内科、神经内科、神经外科、免疫内科、基本外科、中医科、妇产科等科室实施联络会诊工作，从心理、社会和生物医学3个方面对患者进行诊断和治疗^[5]，但CLP的可及性、覆盖率和会诊质量仍有待提高。

结合三级查房和随访制度，2020年7月1日起，北京协和医院心理医学科探索并实行联络会诊住院治疗的模式，形成适合综合医院联络会诊精神医学的诊疗新路径。本研究对该联络会诊住院治疗模式的可行性进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性分析。研究对象为北京协和医院躯体疾病科室接受心理医学科会诊的患者，其中2020年7月1日至2021年6月30日所有接受联络会诊住院式治疗的患者为研究组，2019年1月1日至2019年12月31日所有接受CLP会诊的患者为对照组。排除标准：因患者拒绝、出院、转院等因素撤销或退回会诊申请的患者。

本研究已通过北京协和医院伦理审查会员会审批（审批号：S-K2076），并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组会诊模式

基于CLP理念，开展联络会诊与应邀会诊。

应邀会诊：由躯体疾病科室的医生发出会诊申请，心理医学科住院总医师24 h内完成首次会诊，并进行首次精神病学检查，完成临床印象诊断和初步诊疗建议，书写会诊意见。

联络会诊：精神科医生主动参与躯体疾病科室的病房查房，提出会诊建议，并采用精神医学知识在躯体疾病科室开展医-教-研工作。

1.2.2 研究组会诊模式

采用联络会诊住院治疗模式，即在CLP理念的基础上，开展三级查房和随访制度。

三级查房制度：由总住院医师、主治医师和（副）主任医师组成的人才梯队负责。其中总住院医师负责全院患者的应邀会诊，主治医师按照分工分别负责联络科室（即开展联络会诊的躯体疾病科室）的联络会诊和非联络科室（即未开展联络会诊的躯体疾病科室）的二级查房，（副）主任医师负责三级查房。

随访制度：首次会诊后48 h内完成首次随诊，随后每周进行1次随诊，出院前24～48 h完成出院前随诊，旨在为住院精神障碍患者提供规律、系统的住院式诊疗服务。

1.2.3 资料收集

根据会诊记录，对会诊量、随诊量（会诊次数超过1次视为随诊）、诊断和治疗情况进行整理、归纳，计算会诊率、随诊率。会诊率=参加会诊的患者数目/住院患者总数；随诊率=参加随诊的患者数目/参加会诊的患者总数。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行数据整理和统计学分析。会诊量、随诊量等计数资料以频数（百分数）表示。

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入研究组患者1196例（会诊1647例次）、对照组患者1269例（会诊1558例次）。研究组中，女性722例（60.4%），男性474例（39.6%）；平均年龄（52.03±20.09）岁（范围：4～97岁）。对照组中，女性783例（61.7%），男性486例（38.3%）；平均年龄（53.78±20.37）岁（范围：8～102岁）。

2.2 会诊情况

两种会诊模式涉及的会诊科室均包括全院所有躯体疾病科室（表1）。

表1 两组会诊患者科室分布

2020年7月1日至2021年6月30日全院住院患者总数为98 496例，研究组全院总会诊率为1.21%（1196/98 496）。2019年住院患者总数为114 917例，对照组全院总会诊率为1.10%（1269/114 917）。

2.3 随诊情况

研究组总随诊率为23.08%（276/1196），其中联络科室随诊率为23.98%（158/659），非联络科室随诊率为21.97%（118/537）。对照组总随诊率为17.65% （224/1269），其中联络科室随诊率为19.0%（177/933），非联络科室随诊率为14.0%（47/336）。见表 2。

表2 两组患者随诊情况比较［n（%）］

2.4 联络会诊住院治疗的诊断结果

根据国际疾病分类第10版（ICD-10）^[6]进行疾病分类，不能明确精神疾病分类学诊断者按精神症状进行分类。两组患者诊断结果几乎均涉及所有精神障碍性疾病，其中研究组以焦虑障碍（18.76%，309/1647）、抑郁障碍（17.12%，282/1647）、脑器质性精神障碍（16.45%，271/1647）的占比较高。见表3。

表3 联络会诊住院治疗诊断结果［n（%）］

2.5 联络会诊住院治疗的干预方式

研究组中，药物治疗是最常见的干预方式，常用药物为抗抑郁药、抗精神病药和镇静催眠药。单纯采用心理咨询/治疗干预等非药物干预的患者占比30.66%，且几乎所有患者均采用了非药物干预。见表4。

表4 联络会诊住院治疗患者主要干预方式［n（%）］

3 讨论

为解决我国精神医学服务短缺的现状，北京协和医院积极对住院患者诊疗模式进行了探索，结合国际先进经验，形成了符合我国国情的精神医学联络会诊住院式治疗体系。其在CLP理念的基础上，对三级查房和随访制度进行整合，实现了综合医院躯体科室住院患者精神障碍的住院式治疗。

本研究以单纯CLP会诊为对照，对该诊疗模式实施一年的工作情况进行了回顾性分析，发现两种会诊模式涉及的会诊科室均囊括全院所有躯体疾病科室。相较于对照组，研究组全院总会诊率（1.21%比1.10%）有一定程度的提高。针对既往随诊依从性差的问题，本研究发现，相较于对照组，研究组总随诊率（23.08%比17.65%）、联络科室随诊率（23.98%比19.0%）、非联络科室随诊率（21.97%比14.0%）均有明显改善，且非联络科室随诊率增加的更为显著。关于诊断结果与干预方式，研究组患者诊断结果几乎包含了所有精神障碍性疾病，并实现住院期间全程干预，提示联络会诊住院治疗的诊疗模式对于实现精神障碍患者住院式治疗具有可行性，可能有助于精神医疗服务可及性的提高。

住院本身即可视为打破患者身心平衡的应激性事件，可加重躯体疾病患者已经存在的精神障碍。对于综合医院躯体疾病科室的医护人员，对心理医学专业知识缺乏全面了解，从而无法实现对精神障碍进行早期识别和早期干预^[7]。

CLP可主动为非精神科住院患者提供精神医学诊疗服务，对精神障碍和其他心理卫生问题进行防治和处理，其不仅有利于精神科医生对精神障碍的识别，通过建立联络科室并开展医-教-研活动，亦可提高躯体疾病科室医护人员对该类疾病的识别和诊疗能力，从而为患者提供精神医学服务，促进其身心健康^[8]。

国内外发展现况表明，综合医院对CLP服务的需求大^[9]，而可及性较低^[10]。Huyse等^[11]对11个欧洲国家的56个联络会诊中心调查结果表明，近1%的住院患者接受了CLP服务，其中仅50%在24 h内完成了会诊，接受心理咨询者仅占比13%。英国的一项调查显示，约1/3的住院患者可能存在心理健康问题，具有CLP需求^[12]。意大利CLP研究组^[13]对17家综合医院精神卫生需求现状调查后发现，518 212例住院患者中仅4182例（0.72%）获得CLP服务。我国躯体疾病住院患者对CLP的需求亦保持在较高水平，然而常规CLP诊疗模式存在单次会诊率高，随诊率低的局限性，研究者既往主要关注会诊量的增长^[14-16]。

既往研究调查了2006年7月1日至2009年6月30日北京协和医院心理医学科成立之初，经心理医学科CLP会诊的患者，结果显示会诊率为1.35%，随诊率仅为15.77%^[17]。为进一步提高CLP诊疗的会诊率和随诊率，北京协和医院率先在国内提出了联络会诊住院式治疗的诊疗模式。其在CLP会诊的基础上，对三级查房制度和随访制度进行了整合，以实现躯体疾病患者精神障碍的住院式治疗。

三级查房、定期随诊可促进科室间的沟通协作，进一步提高精神医疗服务的覆盖面且保障诊疗的延续性。本研究结果显示，相较于单纯CLP会诊，联络会诊住院式治疗模式的总会诊率（1.21%比1.10%）有了小幅提高，而既往会诊过程中随诊率较低的问题则得到了明显改善，总随诊率提高了约30%（23.08%比17.65%），尤其非联络科室的随诊率提高了约50%（21.97%比14.0%），提示该联络会诊住院式治疗模式可兼顾全院躯体科室的会诊工作，可行性强。

研究组会诊率较文献^[17]降低，与新型冠状病毒肺炎疫情流行期间，为减小院内交叉感染风险，控制了会诊频率有关。随着医学诊疗模式的发展，在控制平均住院天数、减少住院费用并要求医保支付广覆盖的原则下，综合医院的全年总住院患者数明显增加，提升精神医学的覆盖范围存在较大难度。本研究探索的联络会诊住院治疗模式保证了总会诊率高于1%，随诊率超过20%，一定程度上可说明该住院式治疗模式增加了精神医疗服务的可及性。

既往研究表明，自CLP被提出以来，以幻觉、妄想等精神病性症状为主要会诊原因的患者逐渐减少，以焦虑、抑郁和躯体症状为主要会诊原因的患者增加^[14-16]。加拿大一项CLP相关研究表明，躯体疾病科室接受CLP会诊且被诊断为精神障碍疾病的患者中，谵妄、抑郁障碍、焦虑障碍较常见，分别占比19.5%、12.36%、8.19%^[18]。意大利一家综合医院联络会诊需求包括评估、咨询、联络干预和长期治疗计划，主要诊断结果为精神分裂症、情感障碍、躯体化障碍^[19]。

本研究结果显示，单纯CLP和联络会诊住院治疗模式均几乎为所有类型精神障碍患者提供了心理医学服务，提示该模式亦可保障综合医院住院患者中各类精神障碍的识别与诊断。加强培养综合医院联络会诊精神医学专科医生，提高儿童^[20]、老年人^[5]、孕产妇^[21]等特殊人群的精神障碍诊疗能力，是精神医学发展的大势所趋。

对于识别出的精神障碍患者，既往研究表明药物治疗是主要的干预方式^[18]，常用的药物包括抗抑郁药和苯二氮类药物^[13]，心理咨询/治疗很少在既往研究中呈现。近期研究表明，应对住院患者进行主动式整体性干预^[22]。本研究结果显示，虽然联络会诊住院治疗对于精神障碍患者的主要干预方式为药物治疗，但仅采用以心理咨询/心理治疗为主要治疗方式者占比30.66%。

几乎所有会诊记录中均有明确的心理行为与康复或促进医患关系的指导，如针对谵妄患者进行定向力恢复、光线调整、减少束缚等非药物干预；针对失眠患者进行睡眠卫生知识指导；针对神经精神狼疮患者进行医患关系指导和资源取向咨询等，提示联络会诊住院式治疗模式使得传统CLP中的综合干预技能得到了明显强化，充分体现生物-心理-社会的医学模式。

本研究局限性：（1）受新型冠状病毒肺炎疫情的影响，2020年1月至6月期间的会诊工作形式和工作量变化较大，故未纳入该时间段的会诊数据进行分析。（2）联络会诊住院式治疗模式实行初期，床旁查房和日常随诊工作记录不完善，导致本研究总结的联络会诊工作量偏低。（3）鉴于资料收集过程中存在多种限制，本文未进行严格的研究设计，且研究结果未进行统计学检验，旨在初步说明该住院治疗模式的优越性。（4）联络会诊工作在不同科室间分布不均衡，如内科的会诊率较高，妇产科会诊率较低，如何全面推动联络会诊的实施，以及探索整合住院治疗和门诊患者的联络会诊工作模式需进一步研究。

综上，整合联络会诊模式、三级查房和随访制度的住院治疗模式，对于实现住院患者精神障碍住院式治疗具有可行性，可能有助于精神医疗服务可及性的提高，是生物-心理-社会整合医疗模式的未来发展方向。

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