IBD与慢性肠炎、孤立性直肠溃疡的病理鉴别

前  言

炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）和未定型肠炎（Indeterminate Colitis  IC），有慢性复发、病因不明的疾病特征。IBD是一种全球性疾病，在不同地区、不同种族人群中的发病率有显著差异。

近年来，IBD发病率在既往高发病率的西方国家趋于稳定，而在亚洲国家呈逐渐增加的趋势，处于疾病演变的第一阶段（疾病出现阶段）。在这个阶段里，IBD的早期诊断、早期治疗尤为关键，也给临床医师及病理科医师提出了新的要求，带来了新的挑战。

学习知识点总结

一规范IBD病理诊断，临床需先行

1. 概况：

IBD是病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括UC、CD以及不能明确分类的未定型肠炎(Indeterminate Colitis, IC)。病理诊断在诊疗中地位重要，贯穿于诊断、疗效评估和肿瘤监测等各个方面。但组织学表现缺乏特异性，诊断常常较为困难,因此，临床、病理、影像医师的相互配合、有效沟通显得尤为重要。

 2. IBD内镜取材要求：

（1）取材准则：IBD有连续性或节段性特征，多部位黏膜活检取材十分重要。推荐做至少五个部位（包括直肠和末段回肠在内），每个部位取不少于两粒组织，避免只取溃疡处，内镜下未见异常的黏膜也应取活检；强调初次内镜活检标本诊断 IBD。

（2）注明信息: 不同部位的活检组织应当用不同的容器并且注明病人的信息和取材部位，以避免混淆。

（3）及时固定所有黏膜活检组织，取材后应立即浸泡于10%中性福尔马林中固定。

3. IBD标本制片要求：

（1）组织包埋时，建议每个蜡块最多包埋2块组织，IBD 标本需重点观察表面绒毛或隐窝的改变，以及炎症的分布情况，尽量每块组织立埋。

（2）推荐对每个蜡块均做标本最大面的多个连续切片（6-10片），且每片组织方向一致，有助于医生明确是否为肉芽肿。

二掌握正常肠黏膜组织结构是学习IBD的基础

1. 正常小肠黏膜

(1) 绒毛与隐窝的比值3-5:1（回肠绒毛短）；

(2) 上皮内可见淋巴细胞(＜20/100)；

(3) 潘氏细胞核杯状细胞；

(4) 隐窝基底紧邻黏膜肌； 

(5) 黏膜固有层见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞及肥大细胞（十二指肠处密度最高）；

(6) Brunner腺仅见于十二指肠；

(7) 淋巴小结在回末最明显。

2. 正常大肠黏膜

（1）隐窝基底紧邻黏膜肌，隐窝结构规则均匀，无分支无破坏无脱落，直肠和乙状结肠活检处可出现轻微隐窝结构改变；

（2）上皮内可见淋巴细胞，右半结肠明显，淋巴小结表面上皮内淋巴细胞增多；

（3）潘氏细胞仅出现在右半结肠及横结肠，儿童降结肠可以有潘氏细胞；

（4）右半结肠黏膜固有层单核炎症细胞和嗜酸性粒细胞比左侧多；

（5）左半结肠杯状细胞和黏液吞噬细胞远端逐渐增多。

三区分急性肠炎和慢性肠炎的组织学特点

是诊断IBD的关键

1. 急性肠炎（Active Enteritis / Colitis）

（1）黏膜糜烂伴溃疡形成；

（2）隐窝炎及隐窝脓肿；

（3）炎症细胞以中性粒细胞为主；

（4）间质水肿；

（5）血管扩张、充血；

（6）上皮变性、坏死、再生；

（7）隐窝结构未见明显变形。

2. 慢性肠炎 （Chronic Enteritis / Colitis）

（1）隐窝结构破坏，萎缩、分支、变形;

（2）结肠黏膜绒毛状转化；

（3）小肠绒毛萎缩；

（4）隐窝基底部浆细胞增多；

（5）潘氏细胞化生及幽门腺化生；

（6）弥漫性混杂性炎症细胞浸润；

（7）间质纤维化或胶原化。

四采用规范化系统化方法评价肠活检黏膜，

有助于提高IBD病理诊断思路

依照上述系统化诊断步骤，即组织结构的改变，上皮的改变、黏膜固有层的改变，可以避免一些有用信息的漏看，根据有无IBD 的形态特征可以做出初步判断。

五根据炎症的种类及黏膜结构有无改变，

掌握肠黏膜活检病理诊断思路

1.IBD 在不同时期表现不同，可表现为活动性炎症、慢性活动或非活动性肠炎，诊断时需紧密结合病史、内镜表现、影像学表现综合判断。

2. 药物性肠炎的镜下表现无特异性，可表现为各种模式，故诊断需详细询问用药史及症状与药物的关系。 

3. 除了观察炎症及黏膜结构改变的情况，需要注重固有层间质的改变，有无纤维化、玻璃样物质沉积、以及有无微生物感染或肉芽肿。

4. 中性粒细胞浸润为主的肠黏膜病变，需结合有无缺血或出血来综合判断。

5. 嗜酸性粒细胞浸润为主型病变诊断较困难。首先应详细询问病史（过敏或用药史），间质内寻找有无病原微生物感染，观察血管的改变，嗜酸性粒细胞浸润同样可出现在肿瘤性疾病。而嗜酸性粒细胞胃肠炎是排它性诊断，并需要结合临床表现及实验室检查综合判断。

容易误诊疾病分析：

孤立性直肠溃疡综合征

黏膜脱垂是一组疾病，包括：

（1）孤立性直肠溃疡综合征；

（2）炎性泄殖腔源性息肉；

（3）直肠脱垂；

（4）炎性帽状息肉；

（5）炎性肌腺增生性息肉；

（6）深在性囊性肠炎。

孤立性直肠溃疡综合征特点：

1. 年龄：各个年龄段均可发生，青壮年好发，便秘、便血。

2. 原因：耻骨直肠肌功能缺陷，排便时牵拉，直肠黏膜脱垂，黏膜下血管牵拉、缺血。

3. 部位：直肠前壁，肛缘上方 4-10cm。

4. 大体：单个或多灶，可表现为溃疡或息肉（直径 0.5-4cm）。

5. 形态特点：

（1）早期局灶性缺血模式，上皮损伤伴溃疡形成；

（2）固有层纤维、肌纤维增生；

（3）血管扩张充血及出血；

（4）黏膜肌增生紊乱，并向黏膜内穿插；

（5）隐窝拉长扩张呈锯齿状；

（6）上皮反应性增生，黏液缺失。

6. 鉴别诊断：绒毛状腺瘤或管状腺瘤；锯齿状病变；P-J息肉；腺癌

小  结

在大家心中，病理诊断常常被认为是疾病诊断的“金标准”，但在IBD的诊断中，病理明确诊断却非易事。因为IBD的诊断没有固定的诊断标准，疾病常缺乏特异性。病理活检能直接获取组织，反映疾病的性质，具有非常重要的作用；但IBD镜下形态在不同疾病时期表现不一，变化多样，且许多感染性肠炎、药物性肠炎等具有与IBD非常相似的形态学特征。

因此，病理科医师必须在充分了解患者病史、临床表现、内镜表现、影像学特点后，才能做出相对可靠的诊断。同时，IBD发病人群以年轻患者为主，更需要我们的关怀和尽量准确的早期诊断，让患者得到精准的治疗。

正是基于这些原因，IBD病理医生的培训显得尤为迫切和重要，作为一名病理科医师，做好IBD的病理诊断，既是一种责任，也是一种能力，更是一辈子的事情。