JAMA：从诊断到管理，一文了解慢性血栓栓塞性肺动脉高压

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是由未解决的有组织血栓栓塞引起的一种肺动脉高压形式。CTEPH患者具有肺动脉高压（静息时平均肺动脉压> 20 mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg，右心导管检查时肺血管阻力> 2 WU）、大肺动脉内阻塞性纤维样病变以及类似特发性肺动脉高压病理的继发性肺毛细血管周围病变。在体格检查中，CTEPH患者可能有升高的颈静脉压、心音的P2分量增强、收缩期杂音向心脏底部放射以及下肢水肿。

最近的系统回顾和荟萃分析报告称，在10,249名幸存急性肺栓塞（PE）的患者中，CTEPH的汇总发生率为2.7%，尽管登记数据表明，高达25%的CTEPH患者没有先前的PE病史。CTEPH的发病率尚不清楚，部分原因是临床医生缺乏对CTEPH诊断标准和CTEPH发展过程的熟悉，以及在急性PE的急性表现中CTEPH的漏诊。患病率也不确定；CTEPH可能被低估，因为常见的症状如呼吸急促和疲劳是非特异性的，对于肺动脉高压患者的CTEPH亚优筛查以及未能识别胸部计算机断层血管造影（CTA）上CTEPH的特征性放射学发现。症状发作到诊断的中位时间为14个月，大多数患者在诊断时已处于晚期心力衰竭。一项对679名新诊断CTEPH的连续患者的研究报告称，68.6%的患者处于纽约心脏协会功能分级III，12.8%处于IV级。如果不治疗，CTEPH通常会导致（超过50%的患者）在诊断后5年内过早死亡。

风险因素

与CTEPH风险增加相关的因素和医疗条件包括无诱因和/或复发性PE、初次PE后2周内出现呼吸困难、右心室功能障碍、初次诊断PE时肺动脉血栓负担较重、Elevated VIII因子和von Willebrand因子水平、非O型血型、红斑性抗凝物和抗磷脂抗体（CTEPH患者20%）、遗传性纤维蛋白溶解异常、脾切除术、甲状腺功能减退症、室房分流术、感染性静脉导管或装置、慢性炎症性疾病如炎性肠病以及恶性肿瘤病史。

CTEPH的诊断

对于在急性PE后3到6个月内出现劳力性呼吸困难、运动耐量降低、下肢水肿以及晕厥（在严重情况下）的患者，应怀疑CTEPH，尽管进行了治疗性抗凝。应该在诊断为急性PE的患者中考虑CTEPH，他们具有较大的肺栓塞负荷、在超声心动图上估计的肺动脉压升高以及胸部CTA上存在组织血栓的证据。

图1.疑似慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的评估

进行CTEPH诊断和检测灌注异常的最适当筛查研究是肺通气/灌注显像术（灵敏度为97.4%）；正常结果（阴性预测值约为100%）可以排除诊断（图1）。在筛查肺动脉高压时，超声心动图对评估右心室扩张和通过测量峰值三尖瓣反流速度和右心房压力估计肺动脉压力是有用的。胸部CTA可以确认CTEPH诊断并详细描述组织血栓的位置和范围，当由经验丰富的放射科医生评估时。CTA对于检测大叶肺动脉中的血栓栓塞疾病的敏感性为97%至100%，特异性为95%至100%；对于检测节段性肺动脉中的血栓的敏感性为86%至100%，特异性为93%至99%。然而，在实际环境中，诊断敏感性报道的低至26%。基于导管的肺动脉造影对于评估整个肺血管系统中的慢性血栓栓塞病变是有用的，包括分段肺动脉，在手术前进行。对于CTEPH患者还应进行右心导管检查，以获得平均肺动脉压力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力和心输出量的准确测量，这提供了有关预后和围手术期风险的重要信息。

CTEPH管理

CTEPH患者应在CTEPH中心进行多学科评估（图1），通常包括接受肺血栓内切手术（PTE）培训的胸外科医生、肺动脉高压专家和介入心脏病学家。该团队可以确定慢性肺血栓栓塞是否可手术处理，并评估手术围手术期风险和预期手术效益。对于具有可手术病变和可接受的手术风险的患者，首选治疗是PTE，其中包括中部切开、体外循环和短暂的循环停顿，以从受影响的肺动脉中移除组织血栓。在专业中心接受PTE的患者通常长期肺血液动力学和功能状况都有显著改善，围手术期死亡率低于2%至4%，5年生存率为82%。约有25%的新诊断CTEPH患者不接受PTE治疗，通常是由于CTE病变位置远端、患者合并症和/或患者偏好。这些患者有资格接受利奥西瓜酸治疗，这是一种口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，被美国食品和药物管理局批准用于不可手术的CTEPH，并与肺动脉平均压力约下降5 mm Hg 相关。一些不适合手术的CTEPH患者接受球囊肺动脉成形术（BPA），这涉及选择性肺动脉造影（推进和充气球囊以扩张被组织血栓狭窄或阻塞的肺血管）。在两个专业中心进行的BPA与CTEPH患者伴有肺血管阻力下降65%、肺动脉平均压下降40%和心输出量改善10% 相关。这项研究报道了在接受BPA的患者中，有9%至11%的程序性并发症，包括血管损伤、咯血和肺损伤，死亡率为1.8%至2.2%。除非禁忌，所有CTEPH患者都应接受终身抗凝治疗，通常使用直接作用口服抗凝剂或华法林，并在适当时进行氧气补充和利尿剂治疗。

据估计，PTE后残余的症状性肺动脉高压发生率为5%至35%，在初次肺血管阻力较高的患者中，患病率增加。根据肺动脉高压程度和症状严重程度，这些患者可能会从利奥西瓜酸和/或BPA治疗中受益，以治疗在PTE期间无法手术切除的肺动脉病变。

结论及未来展望

CTEPH仍然被低估，可能会限制生活，应在所有新诊断的肺动脉高压患者中考虑，特别是那些有PE病史或新诊断的急性PE患者。这些患者应转诊至一个具有多学科专家团队的中心，以帮助确定是否有资格接受PTE（CTEPH的一线治疗）、BPA或肺动脉高压药物治疗。未来的发展方向包括优化多模式治疗方法和评估新的CTEPH医学治疗。

原始出处：

Estrada RA, Auger WR, Sahay S. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. JAMA. 2024 Feb 26. doi: 10.1001/jama.2023.24265. Epub ahead of print. PMID: 38407914.