退行性瓣膜病超声诊疗进展

在发达国家，退行性变和器质性变是导致二尖瓣反流的主要原因。随着我国经济的逐渐发展，风湿性疾病逐渐得到控制，人口老龄化愈发严重，退行性瓣膜病越来越常见。本篇综述将就常见的退行性瓣膜病的病因学、流行病学、病理生理学、常见分型的超声诊断及治疗进展进行阐述。

1病因学及流行病学

在西方国家，因二尖瓣反流（Mitral valve regurgitation，MR）导致心外科手术的原因如下：退行性病变（60%~70%），缺血性疾病（20%），心肌炎（2%~5%），风湿性疾病（2%~5%），其余为混杂原因。在我国尚无相关流行病学统计资料。

2病理生理学

二尖瓣由前叶和后叶两个瓣叶组成。从组织学角度可将瓣叶分成3层：心室面的纤维层（腱索的延续）、中间的松质层（由胶原纤维、蛋白聚糖、弹性蛋白以及连接细胞组成）以及心房面的纤维弹性组织层，正常前后叶的厚度不超过1mm。瓣叶通过接合处与瓣环的纤维肌性结构相连，瓣环再通过腱索、乳头肌与左心室相连。二尖瓣的功能受损将影响到左心室的结构和功能，反之亦然。

在非退行性变导致的MR中，二尖瓣瓣叶是正常的，常见于扩张型或缺血性心肌病导致瓣环扩张或乳头肌位移，即功能性MR。而退行性变常见于瓣叶黏液样变所致瓣膜脱垂，或腱索病变导致腱索延长或腱索断裂———腱索断裂可导致瓣叶脱垂至左心房，这是退行性变的最严重情况，大约与85%的严重MR有关。临床上最多见的退行性变包括Barlow’s病（Barlow’s disease，BD）、纤维弹性组织缺乏病（Fibroelastic deficiency，FD）及其他原因所致退行性变。

3瓣膜功能失调分型

法国心外科专家Carpentier对MR的诊断和治疗做出了巨大的贡献，强调在进行外科手术前，病人必须接受系统严密的超声检查。他所提出的基于超声检查基础上的Carpentier分型一直沿用至今。他首先提出了评价瓣膜退行性疾病的病理生理三要素：瓣膜疾病的病因（如是BD还是FD）、对瓣膜产生的损伤（如是导致腱索病变还是瓣环扩张）以及最终对瓣膜功能失调所造成的影响。

他将瓣膜功能失调分为3类：Type Ⅰ，瓣叶活动正常，功能失调由瓣环扩张或瓣叶穿孔造成。Type Ⅱ，瓣叶脱垂，功能失调由于腱索增长、断裂或乳头肌断裂造成。TypeⅢ，①瓣叶增厚、钙化，腱索融合或结合处融合造成瓣叶开放受限；②腱索增厚，腱索变短或左室扩张造成瓣叶闭合受限（图1）。他从外科医生的角度将二尖瓣瓣膜分段成8个部分，从而在进行超声检查时能够更准确地描述（图2）。

图1瓣膜功能失调分型。图2瓣叶分段。注：AC：前叶接合处；PC：后叶接合处。

对外科医生来讲，超声诊断应提供以下信息：①MR是中度还是重度；②确定是属于Carpentier分型的哪一种，确定哪个瓣叶，瓣叶的哪个部分受累；③对基础损伤（瓣叶增多的组织，腱索和瓣叶的增厚程度，是否有腱索增长或断裂）和继发性损伤（如钙化和瓣环扩张）进行详细描述。

4常见退行性瓣膜病的分型、诊断及治疗

4.1BD

BD的显著特点是瓣膜呈黏液廇样改变，可见双侧瓣叶受累，延长的瓣膜呈罩样改变，可伴或不伴腱索受累。腱索常常变薄，有时候则部分增厚、磨损甚至钙化，腱索延长较断裂常见。病因目前尚不清楚，有些患者有典型的家族史，但大部分病例是散发的。病理生理的标志是黏液样变破坏了瓣叶的三层结构，组织学上可以看到胶原改变。因为黏液样渗透影响到了整个瓣叶，所以常导致整个瓣叶翻腾脱垂。

在上世纪六十年代之前，人们一直认为收缩中期卡嗒音和收缩期杂音是来自心外的无害的杂音。Barlow等于1963年应用血管荧光电影照相术在7位有收缩中晚期杂音的病人中发现存在二尖瓣反流，当时，Barlow等认为与风湿性疾病相关并给予病人抗生素治疗。后来，Criley等指出杂音是由于冗长的后叶在收缩期膨入左房，并将这个现象命名为二尖瓣脱垂。直到六十年代中期，通过心脏瓣膜活检，人们才认识到这是一种由于黏液样变造成的退行性变而非风湿性病变。瓣膜的特点是瓣叶增厚，冗长，腱索变薄。

上世纪八十年代，二维超声取代血管荧光电影照相术成为诊断二尖瓣脱垂的技术，二尖瓣脱垂的超声特点才被定义。Barlow等曾用“翻腾综合征”来命名超声中看到的翻腾的二尖瓣瓣叶。1974年，文献中出现了“Barlow综合征”这个名字，用来与其他不伴有二尖瓣翻腾的二尖瓣脱垂疾病相鉴别。BD常见于小于60岁的女性，多数病人在进行外科手术评估前有漫长的心脏杂音病史。病人可有瓣膜脱垂家族史。常因左室功能下降、心房颤动、心悸、乏力、呼吸困难或阵发性晕厥就诊。病程长的病人可表现为心力衰竭。有严重MR的病人在无症状或症状很轻时即可发生临床事件，提示早期的手术治疗可能有益。

常规查体往往没有特异发现，但有些病人可发现一些心脏外的体征，比如骨骼异常，提示有马凡氏综合征。心脏听诊可听到收缩中期卡嗒音和高调的收缩中晚期杂音。应用减少左室舒张末期容积的方法，比如Valsalva动作或应用硝酸脂类药物，可以增加BD的杂音导致卡塔音增强。而应用增加舒张末期容积或增加后负荷的方法比如下蹲，会使杂音减小或延迟至收缩末期。超声检查是目前诊断并区分不同类型退行性瓣膜病的金标准，有时经胸超声即可提供足够的诊断依据，有时需要经食道超声作为补充。目前的数据表明三维超声或许会简化诊断不同类型退行性疾病的程序。

BD不同于其他造成MR的退行性变疾病的典型表现为瓣叶增大肥厚，前叶面积可超过38mm，M超往往可发现瓣叶增厚超过3mm。常表现为1~2个瓣叶部分或全部脱垂。如果脱垂是由于腱索延长，反流多发生在中到晚期，如果是腱索断裂，则反流发生在全收缩期。腱索增长或断裂可导致多个部位脱垂。腱索有时可变薄，但更多时候增厚，严重时可融合，导致瓣叶活动受限。瓣环往往扩张，严重的后部瓣环扩张可影响前叶。瓣叶基底部的裂纹、微血栓和钙化是BD的另一个特征。有时可见部分瓣环、前乳头肌和相关的腱索钙化。还有个常见的现象是瓣环异常连接，指后叶直接插入左房而非与左室相连的瓣环。

手术时所有的损伤都需要处理，从而使瓣叶恢复到正常的几何结构，能够正常闭合。瓣叶切除和恢复瓣叶与瓣环的正常关系是手术中首先需要考虑的。如果只是切除边缘而非切除瓣叶往往不能够完全解决问题，可导致二尖瓣脱垂复发。有些瓣叶可伴有先天性的裂缝，往往也需要有效的修补。经过去除多余的组织后，腱索的损伤也需要修补，有时需要进行腱索重建。如果有钙化，需要去钙化处理。由于BD最大的特征是瓣叶增大，应用较大瓣环重建可能更利于修补并能够阻止收缩期前叶朝左房脱垂。

4.2FD

相较于BD，FD是由于连接组织的缺乏而非过剩，由于胶原弹性蛋白和黏多糖的缺乏，导致瓣叶变薄。瓣叶的三层结构仍然保留。其他的病理改变包括在脱垂的瓣叶中黏液沉积瓣叶增厚、延长，但这仅限于脱垂的瓣叶部分。变薄增长的腱索是导致反流的主要原因。目前有关FD的病因尚不清楚，考虑与年龄相关。在腱索断裂之前，FD病人很少有临床症状。相较于BD，病人年龄偏老，短期内有憋气或乏力病史。很少有长期的心脏杂音病史。有些病人能够准确的描述出症状开始的时间（与腱索断裂的时间一致）。

听诊可闻及急促的全收缩期的放射到腋下的杂音，而且多伴有左心衰的表现。超声可见单一的脱垂部分，有时能够看到断裂的腱索。后叶P2部分是受累最多的，前叶和后叶的瓣叶往往都正常。瓣叶变薄，相较于BD瓣环扩张并不常见。反流可见于全收缩期。在高龄病人中可同时见到瓣环钙化。腱索断裂是最常见的损伤。常见单个腱索，导致没有足够牵张的瓣叶部分脱垂。没有断裂的腱索经常变薄。

除了脱垂的部分表现为增厚或组织过多，未脱垂的瓣叶可变薄、稀疏，厚度可正常。FD的瓣环平均周径是32mm。因为始发病因是腱索断裂，因此修补断裂的腱索是非常关键的。修复损伤的技巧很多，包括修剪脱垂的瓣叶、腱索重建等。修剪组织时不能太过激进，因为残余的未受累积的组织往往很薄弱，过多的修剪可能会限制再造瓣叶的运动。尽管瓣叶和瓣环的尺寸不像BD那样增大，有时仍需要使用合适尺寸的瓣环成形术。

4.3其他退行性瓣膜病

瓣膜退行性变可以是其他结缔组织病的一部分。如马凡氏综合征，这是一种结缔组织病，常常伴随MR，其病理表现与BD往往很像，表现为黏液渗透，组织过多。从外科医生的角度来看，马凡氏综合征的瓣膜与BD的瓣膜十分相似。也正是因为这个原因，BD被认为是马凡氏综合征的一个亚型。其他的结缔组织病，比如Ehlers-Danlos综合征、成骨不全症、弹性纤维假黄瘤以及先天性疾病如Turner’s综合征等，均可引起类似于BD的瓣膜表现。有些退行性变只影响到瓣环，引起TypeⅠ型功能失调。目前关于其发病机制尚不明了，有些病例可能是继发于快速型心律失常或老年性退行性变。并非所有的退行性变疾病都能像BD或FD那样通过超声或手术进行明确的分型，有时候病变可能同时具有两者的特征。

有些看似是退行性变的疾病可能在组织学检查上并非是退行性变，比如风湿性疾病。有些退行性变则无法明确的分型。退行性瓣膜病的治疗进展和预后：对于瓣膜退行性变，目前外科医生更倾向于进行瓣膜修补手术而非瓣膜置换，相关的文献也支持。目前美国心脏病学会强调无症状的严重的MR病人只推荐到有经验的心脏中心进行手术，此类中心进行的手术中需超过90%的病人术后无剩余反流。术前分型对于外科手术重建来说非常重要，需要根据病因及导致的损伤来确定手术方案。手术者必须有熟练的技巧确保手术成功。此外，此类手术需要长时间的主动脉钳闭和心肺分流术。有数据表明，BD的平均钳闭时间是3h，可见这类手术的复杂性。

一些年轻的、无症状的病人往往更倾向于选择小切口，但外科医生须根据术前超声的分型决定手术切口的类型，比如复杂的BD病变不大可能通过胸腔镜或小切口进行，如果只有部分瓣叶受损则可通过小切口进行。尽管国外退行性变瓣膜的修补手术已经有超过30年的历史，但由于在术前未能有效地对病人的病因学、损伤程度及功能失调进行分类，对二尖瓣瓣膜修补的长期预后目前还没有可靠的数据。目前的证据仅显示双叶脱垂的病人在手术后有更高的中到重度MR的复发率和再手术率。今后超声医生和临床医生需要提高术前分型的意识，从而能够为疾病预后分析提供可靠的依据。