JAMA：关于循证医学，这有你想知道的一切

为了传播这种想法，同时为了吸引更多的加拿大医学院毕业生，戈登·亚特需要一个简单的标签为这样的想法打宣传。起初，他在一次医学部会议上试图用“科学的医学”这个标签来做解释，但很不幸，现实非常的骨感。

“与会者很愤怒，尤其是基础科学家们，”他回忆道。他们抗议表示自己当然不会教不科学的医学，基础科学家们认为自己本来就是在教授科学的医学。所以亚特需要一个新名字。好文章都是经过千锤百炼不断修改出来，名字也一样。亚特在后期提出“循证医学”这个名字。而这次，这个名字没有受到任何的阻碍。历史证明，“这（名字）次选对了。”亚特说。

“循证医学”这个名词首次出现于1991年在美国医师协会杂志俱乐部，次年公布在JAMA上，在93年JAMA启动了目前仍在使用中的名为医学文献用户指南系列（Users' Guides to the Medical Literature ）。这个系列在2002年出版了第一本同名书籍和附加的描述：循证医学临床实践手册（A Manual for Evidence-based Clinical Practice）。第二版在2008年面世，今年早些时候第三版也出版了。

亚特作为麦克马斯特大学的一名杰出的临床流行病学和生物统计学教授，同时作为这些书的责任编辑，他在最近接受了JAMA的采访，与我们讨论最新版中的变化。MedSci特意为大家编译出来，以供大家进一步了解“循证医学”的那些事。

JAMA：为什么现在要推出用户指南的更新呢？

Dr Guyatt：距离上一个版本推出已经6年了，我们之前也推出了几个新的用户指南来解决在医学文献中现有和新出现的问题。我们想把这些归纳到一本新书中，同时有一些章节里介绍了关于方法论的一些改进问题。

JAMA：您能描述一下这些改进吗？

Dr Guyatt：其中一个是非劣性试验。在传统的临床研究中，你会使用一个新的治疗方法是因为你认为可以降低死亡率或者中风、心脏病发生率或者可以提高生活质量。而最近，新的治疗方案的提出不再是因为它们在这些基础层面上的效果，更多地是因为其他方面的优势：减少副作用、更方便、或者减少负担。比如新型抗凝药物的推出不是因为它们减少了中风或其他与血栓相关的疾病，而是因为她们没有像华法林一样的药物监测和药物相互作用的问题。一些新的临床试验设计方式随着新药的推出开展起来。我们尽量不去说明新药更好，而去说明它们没有更坏。这些就是非劣性试验，对解释和理解用药条件提出了新的挑战。

质量提升现在也是医疗的一大议题。现在试验更加关注于质量提升或者质量保证、程序及相关举措。所以我们有专门的章节来阐述批判性评价和关于质量提升的学习的用处。另一个热门领域是基因，现在很多研究都与基因相关，检测某个特定基因是否与疾病及其发展相关，比如基因可能与阿尔茨海默症有关。我们在新书中有专门的章节讨论这类问题。

某些新章节也谈及了其他的重要进展：有一章关于医患之间的共同决定，而这也在成为循证医学中越来越重要的一部分。还有两章关于系统回顾和meat分析，其中第一章定义了系统回顾和meta分析的区别，解释了如何去评价系统回顾meta分析。如我们所知，系统回顾是系统的、可重复的关于某一临床问题不同研究的总结，其中可能包括meta分析，展现不同研究结果在统计学上的集中和聚集，以提供单一的最好的的关于疗效、预后或诊断测试的估计。第二章解释了如何相信并应用系统回顾和meta分析的结果。这些是新版用户指南中更有价值的一部分。

JAMA：新版还包括了网状meta分析的内容，为什么它那么重要？

Dr Guyatt：一般来说，某个特定疾病的治疗方案的疗效都会与安慰剂或者另一种药对比，但有可能有6种甚至12种药都可以用来治疗这个疾病。医生该如何选择？在上个十年里，人们开始用一种新的统计方法，也就是网状meta分析。它允许同时比较A、B、C、D、E、F甚至更多。在新书中，我们阐释了网状meta分析的概念和医生该如何应用这些分析。前几年里很多网状meta分析相关的内容都已出版，临床医生还将看到更多，所以他们需要一本用户指南。

JAMA：您认为当临床医生在书中查找答案时哪一章对他们来说最有用？

Dr Guyatt：这本书中最大的改变是关于如何找到最好的循证医学证据来回答问题。我们之前都是去Medline中寻找一些文章，但我们现在会推荐先去一些前沿医学文章、总结、临床指南和在线临床参考工具（比如DynaMed、Clinical Evidence、InfoRetriever和PDxMD）中看未处理的信息。我们现在指导人们如何快速高效地获取和理解高质量的未经处理的信息。如果这些资源不好用的话，你还可以去更多传统的资源上看，比如Medline搜索。另一个以革命性方式来寻找证据的工具是更新服务，它可以告诉你在你的领域已经和正在发生着什么，更新服务大多也是免费的，并且会有规律地推送给你信息。

JAMA：奥巴马总统最近宣布了精准医疗的倡议，研究基因、健康与环境有着怎样的联系。在这项倡议中循证医学会扮演怎样的角色？

Dr Guyatt：循证医学将要做的就是帮助人们学会在使用研究结果时保持适当的谨慎。基因决定着一些事情，但并不代表每个人都需要进行基因检测，也并不是每个人的检测都有价值。基因检测在知道诊断和治疗方法上还有很大的发展空间，但这也意味着将会有更多的资源浪费甚至会对人们造成伤害。所以循证医学在这之中起到的作用就是，如果你理解了循证医学的大原则，你就可以知道哪些新的检测、处理方式、诊断方式会对病人有好处，哪些不会有好处甚至可能造成伤害。

JAMA：您觉得美国的医学院和其他国家的医学院在循证医学的教学上做的怎么样呢？

Dr Guyatt：他们正在做的越来越好，但仍需努力。过去的4年里，我带领的一个小组努力将循证医学问题引入了美国医师执照考试。我们在用一种前所未有的方法，不去问知识层面上的问题，我们提供给考生像美国医科大学期刊俱乐部里的摘要那样的好的、未经处理的证据，然后提问考生，看他们是否理解了。结果不是总令人鼓舞，所以我们尽量提问相对简单直接的问题。但从结果来看，我们的问题好像还是太难了些。这告诉我们循证医学的概念在很多医学院的教学中并不占重要地位。有时候课堂只是应试教育，所以现在并不令人满意的结果可能会增加美国医学院教学中对于循证医学的重视程度。

JAMA：类似地，您可以评价一下临床医生对于循证医学的运用吗？

Dr Guyatt：几乎没有研究是关于临床医生运用循证医学的，所以我接下来的回答都是基于我个人之前听说的和不太可信的消息来源。之前说过，我认为在多少受过一些循证医学训练的年轻医生中，情况会好一些，他们可能更能意识到循证医学的重要性。即使临床医生不是必须了解循证医学的原则，也不是必须知道如何运用循证医学来评估自己看到的文献，我们仍希望他们能用到循证医学。

JAMA：循证医学之前被戏称为“菜谱医学”，您还在遭遇这种批评吗？那种情况下您都如何应对的？

Dr Guyatt：我最喜欢的一个说法就是，循证医学是以病人为中心的医学，所以有很多的工作要做。其中很重要的原因是证据本身从来不会告诉你去做什么，从来不会，它只是一个在价值观和喜好方面的证据而已。换句话说，一个人有自己的价值观和喜好，他会说：“是的，这是正确的。”另一个人可能会说：“不。对我来说，不良后果大于理想后果。”循证医学表明了很多决定都是带有强烈个人色彩的。要做到对某个病人来说最好，你需要考虑他们的价值观和喜好，最理想的情况是医患可以达到共识。