外侧半月板损伤的13条诊疗要点

2022年，由中华医学会运动医疗分会牵头制定了《外侧半月板损伤的共识和实践指南》，在国际上提出了中国的声音。

首先arth君带大家来再看看外侧半月板的解剖，外侧半月板相较于内侧有着更多的活动度。

这都是因为它的解剖结构的特殊性，它主要由：板胫韧带、前/后板股韧带、后下腘肌腱半月板束（PIF）、前/后上腘肌腱半月板束（ASF/PSF）连接。

该共识就18个条目进行了讨论并达成了一致的认可，今天arth君整理了一部分条目，其余部分详见原文链接：

一、创伤性外侧半月板病变的定义及分类

创伤性外侧半月板损伤：主要指与膝关节外伤或膝关节屈伸旋转动作后导致的外侧半月板结构的完整性的破损（如下图所示），会引发的疼痛、交锁、关节肿胀等症状。类型包括纵行撕裂（桶柄样撕裂）、放射状撕裂、瓣状撕裂和后根撕裂等。

二、退行性外侧半月板病变的定义及分类

退行性半月板损伤是一种缓慢发展的病变，常见于中年或老年人的半月板水平层裂、斜行撕裂或复合型撕裂。典型症状的退行性病变一般人群中较为少见，通常在做膝关节核磁共振时偶然发现。发病机制尚不完全清楚。一般来说没有明确的急性膝损伤病史。

三、稳定和不稳定外侧半月板病变的定义

不稳定型半月板撕裂是指撕裂的半月板的游离缘可能会向关节间隙移位到股骨髁的中心或外凸（如放射状撕裂、纵行撕裂、桶柄样撕裂和瓣状撕裂等），从而引起关节交锁和突然疼痛。

稳定型撕裂指部分或非常短的撕裂，且这种撕裂在关节镜下几乎不随探针移动。

四、外侧半月板病变的临床表现

外侧半月板撕裂的患者可能症状并不典型，尤其是退变性半月板损伤，可能存在膝关节外侧间隙的疼痛、肿胀、关节不稳、弹响、交锁、错位感及打软腿。

五、外侧半月板病变的临床诊断

1. 外侧半月板体格检查包括视、触、活动度检查及特殊试验。

视：观察膝关节肿胀情况，重点观察外侧关节间隙有无局部肿胀。

触：检查膝关节外侧间隙有无压痛。

活动度检查：检查患者膝关节的活动度，在极度屈伸活动中有无关节交锁及弹响。

特殊试验：外侧半月板的特殊检查有20余种，其中关节间隙压痛、McMurray试验和Thessaly试验是外侧半月板损伤诊断的常用临床检查方法，应用较为广泛。但是诊断时建议联合应用多种体格检查方法进行诊断。而对于急性期损伤及膝关节症状较重的患者，不推荐采取标准的体格检查对患者进行诊断，这样会加剧患者的症状，诱发患者的恐惧感，增加假阳性率。

McMurray试验

Thessaly试验

六、 半月板外侧病变的影像学检查

诊断外侧半月板损伤的辅助检查通常包括X线、超声、MRI及关节镜检查等。核磁共振是临床上应用最广泛的辅助检查，推荐作为外侧半月板损伤诊断的首选。

七、非手术治疗外侧半月板损伤的适应证

外侧半月板损伤保守治疗的适应证包括：

     1.没有明显症状或身体条件无法进行手术的患者；

     2.MRI检查显示外侧半月板呈Ⅰ、Ⅱ度信号改变。

八、外侧半月板前角病变

外侧半月板前角损伤多为退变，手术时应注意尽量保留半月板纤维环的完整性，必要时可以考虑半月板前角重建。处理方式以修复为主，且应注意可能合并的半月板囊肿的处理、下肢力线和胫骨后倾角的情况。

九、外侧半月板纵向损伤的治疗

外侧半月板纵行撕裂（含创伤性桶柄状撕裂、双纵行撕裂等）应首先考虑原位修复；对于术中无法修复（撕裂部分在白区或者时间过久）的半月板纵行撕裂，可行半月板成形部分切除。

十、腘窝裂孔周围半月板外侧撕裂的关节镜诊治

    明确诊断需要用探针全面探查此区域半月板上下表面，前后膕半月板纤维束的完整性，在此区域修复半月板时应尽量避免将半月板及膕肌腱缝合到一起。膕肌纤维束撕裂应尽可能修复，对累及红红区、红白区的膕肌腱区半月板撕裂应尽可能修复以恢复半月板的力学稳定性。

十一、外侧半月板体部放射状撕裂及瓣状撕裂的治疗

对于不稳定性外侧半月板撕裂，如：放射状、瓣状及横断撕裂。手术治疗以尽可能保留半月板的环状结构，具体手术方法包括但不限于缝合修补及半月板部分切除。

十二、 外侧半月板根部撕裂的分型及治疗

1. 外侧半月板后根部撕裂（Posterior lateral meniscus root tears, PLMRTs）是指外侧半月板骨性止点的撕脱或距离止点区9mm以内的损伤。目前分型主要包括3种分型（如下图所示），即：Forkel & Petersen分型、LaPrade分型及Ann JH分型。

Forkel & Petersen分型

LaPrade分型

Ann JH分型

2. 对于中/重度退行性骨关节炎发生半月板交锁等症状，保守治疗无效的患者，以及后根部止点完好、不完全放射裂及周围韧带（如板股韧带）保证半月板稳定性的患者可以进行部分切除手术；距离后根部9mm内半月板的放射状或斜形撕裂，根部损伤残留组织足够、组织的质量较好且板股韧带完整的撕裂类型，可以进行边对边缝合；对于后根部止点撕脱性损伤或撕脱性骨折、伴或不伴板股韧带断裂，可以通过原位止点穿骨道修复方法或者锚钉进行修复。锚钉修补也可用于外侧半月板后根部骨性止点撕脱伴或不伴板股韧带断裂。 

十三、外侧半月板修复术后康复方案

1. 外侧半月板缝合术后建议佩戴铰链式支具，故按康复规划循序渐进地进行活动度训练。

2. 外侧半月板纵裂缝合术后，可早期负；外侧半月板放射裂或根部损伤，缝合术后建议根据撕裂类型、程度和缝合方式，适当延迟负重（具体可以点开链接了解）。