问诊分析：两肺多达20处结节！手术做不做？何时做？

前言：现在检查发现的多发结节太多了！许多随访持续存在的磨玻璃结节多为肿瘤范畴的，临床如何决策，许多医生意见不一致，病人无所适从。相对于孤立性结节来说，多发情况下的手术时机把握、消融或SBRT的应用，以及干预哪些病灶、要不要一网打尽、干预措施如何综合运用更是莫衷一是。今天分享的这位结友两肺目前明显的病灶有20处，他到底该怎么办？

病史信息：

基本信息： 

男性， 58岁。

主诉：

体检发现多发肺结节近2年。

现病史：

第一次是2022年1月体检发现的。后开又在2023年2月，6月，12月做了三次ct胸部平扫的复查，这期间没有明显不适症状也没有服用任何药物。

曾就诊医院：

解放军某医院，某某大学人民医院

希望获得的帮助：

影像资料中我上传了2023年6月，和2023年12月的两次ct胸部平扫文件。想请医生在阅片后，有以下问题想请医生给出建议: 1. 如果是单发结节，我会毫不犹豫选择手术治疗，切除混杂密度结节。但由于我的双肺有多发结节，请问我应当现在就手术吗？还是继续随访观察？ 2. 如果进行手术，我的情况可以选择肺段切除吗？还是只能切掉整个左上叶？需要同时进行淋巴结清扫吗？

影像展示与分析：

先看两肺多发结节总体情况：

病灶1：右上叶偏长条磨玻璃结节，略显模糊，整体轮廓较清。

病灶2：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清，密度低。

病灶3：右上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界也清楚。

病灶4：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，内部密度较均匀，像不典型增生。

病灶5：左上叶混合磨玻璃结节，边缘不平，有微小血管进入，有细毛刺征，整体轮廓较清，考虑肿瘤范畴的，微浸润性腺癌可能性较大。

病灶6：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，似有微小血管进入，没有实性成分。

病灶7：右上叶磨玻璃结节，密度较淡，轮廓与边界甚清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶8：左上叶淡而小磨玻璃结节，轮廓清楚。

病灶9：右肺淡磨玻璃结节，靠近胸膜，轮廓与边界较清。

病灶10：左肺磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑原位癌或不典型增生可能性大。

病灶11：右肺磨玻璃结节，轮廓与边界清。

病灶12：右肺磨玻璃结节，轮廓与边界清，不典型增生或原位癌可能。

病灶13：右中叶靠近叶间裂淡磨玻璃结节，轮廓边界均清，肺泡上皮增生可能性大。

病灶14-15：右下叶微小淡磨玻璃结节两处，虽小但轮廓清，密度纯，边界清晰。

病灶16-18：右下叶与左下叶多处微小磨玻璃结节，轮廓清。

病灶19：左下叶微小淡磨玻璃结节。

病灶20：左下叶微小磨玻璃结节，密度淡，血管较靠近。

主病灶连续层面以及纵向视角影像：

密度不纯，有血管穿过病灶，有淡磨玻璃成分，中间密度偏高，似见结支气管扩张。

表面不平，细支气管扩张；血管进入并穿行；少许磨玻璃成分。

边缘显毛糙。

血管进入与穿行明显；局部边缘细毛刺征。

灶内小空泡样征（扩张的细支气管）。

细支气管扩张伴周围磨玻璃密度，部分见细毛刺样，灶内血管穿行。

较边缘部分也是磨玻璃密度伴空泡样征。

冠状位显示混合密度，有一定收缩力，轮廓较为清楚。

矢状位显示血管进入，以及病灶内部密度不均。

表面不平。

细支气管扩张。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，但目前大部分结节均未见显著实性成分，风险很高的还说不上。如果红色的单发，若考虑干预手术也可以，但个人一直认为多发的要相对保守点，因为切不光、切了还会长新的。但主病灶却又要在风险较大之前阻断它的发展。这个时机定要说什么时候比较难十分准确。总体来说，若主病灶能楔切则有实性成分出现，特别是实性成分占比不少的情况下是要切掉的。但若病灶在比较中央，切除时肺损失较多，则又要权衡一下。你的这些病灶，红色的考虑至少微浸润性腺癌，也可能浸润性含贴壁亚型的。粉色的像原位癌些，桔色的像不典型增生，黄色的密度更淡，应该仍是肺泡上皮增生。我想最好是不是4-6个月来杭州市靶扫描下，看看主病灶细节影像信息，并评估风险，再决定干预还是再随访下。意见供参考！

感悟：

多发结节若考虑肿瘤范畴的，手术时机的选择确实是个头疼的问题。因为医生也没有办法百分之百一定把握得好最佳的干预时机。但总体上来说，前后对比进展情况、靶扫描影像细节信息、病灶部位所在以及病人的心理状态等都是重要的参考因素。多原发早期肺癌是真正应该多学科讨论决定，并患者尝试参与决策的疾病。因为要权衡、因为有得失、因为医生也是人不是神，无法掐指一算来决定有没有到了得干预的程度。影像信息提供的越全面，越容易做出准确的判断与选择。以磨玻璃为表现的多原发早期肺癌越来越常见，应该引起业内重视，并重新审视基于传统肺癌制定的肺癌诊疗指南，早日推出专门针对磨玻璃肺癌的指南才能规范肺结节的诊疗行为，期待这一天早日到来。更期待不久的将来，把磨玻璃为表现的肺癌进行重新定义与命名，让结友们少些焦虑。