病例分享：肺结节没症状就不管，又错了！—— 这位结友是多发癌！有的典型，有的难定

前言：我们常说，检查发现肺结节一方面要避免过于紧张焦虑，没什么风险或风险尚小的结节不断的求医问诊，甚至定要切除才放心。这当然是不可取的！但同时，我们也要避免走另外一个极端：查出肺结节，觉得反正没有症状，能吃能睡，就不管它。这当然同样是不对的！不过，这种情况有时并不能都怪结友自己不小心，而是确实有些医生（包括某些体检机构）轻率了，告诉病人“肺结节很常见，不长大就没事”。今天分享的这位结友就是查出肺结节2年多了，体检机构就是这样跟他说的，结果就没有在意，也没有短期复查随访，甚至次年检查仍在，还没引起重视。前段时间叫我看，我一看，有几处病灶必是肺癌呀！赶紧让住院开刀！还来得及吗？我们来看看。

简要病史：

检查发现肺结节2年余，没有明显症状。

影像展示与分析：

病灶1：

病灶出现，含空腔，表面不平，不太密实。邻近胸膜感觉有增厚。

病灶较前轮廓清楚，邻近胸膜仍是厚的。

病灶呈蜂窝状，整体轮廓较清，邻近胸膜增厚，似乎像胸膜牵拉的样子。

病灶边缘有少许磨玻璃成分，而且整体轮廓与边界较清。

磨玻璃成分可见，而且有细毛刺征。

此层像混合磨玻璃，灶内多发空腔，轮廓清。

有血管征且血管异常增粗；周围有毛刺征；灶内相对密实；表面不平。

蜂窝状改变。

混合磨玻璃密度，表面不平有分叶；有明显磨玻璃成分；磨玻璃部分瘤肺边界清。

混合磨玻璃密度，灶内空腔征，整体轮廓较清。

叶间裂稍有牵拉；天蓝色箭头示病灶处支气管扩张明显。

扩张的支气管；叶间胸膜牵拉；混合磨玻璃密度；整体轮廓较清；细毛刺可见。

磨玻璃密度为主伴叶间裂牵拉。

叶间裂牵拉明显，毛刺也较明显。

上图病灶边缘部分只是磨玻璃成分更明显，边界清，有伴叶间裂牵拉。

此灶没有钙化。

病灶1是较为典型的浸润性腺癌影像表现，主要是混合磨玻璃密度，磨玻璃成分瘤肺边界清，并有毛刺征、血管征以及支气管扩张等表现，叶间胸膜也有牵拉。略存疑的主要就是邻近胸膜增厚，感觉不似肿瘤侵犯或影响，是不是刚好合并局部炎性改变？但此灶基本上要考虑恶性，且是浸润性了的。

病灶2：

病灶出现，空腔型。

囊壁较薄，局部略增厚，有点状高密度。

囊壁靠胸壁侧密度较高，但显得还是有点均匀的。

上图层面有斑片影，这种散而淡的，像炎性些。

病灶局部密度较高，边上有斑片状。

这是边缘区域。

高密度的点状是钙化的。

病灶2基本上是良性，因为总体上来看，不是圆形或类圆形，而且囊壁靠胸壁侧的整体较厚，密度偏高，没有明显磨玻璃成分，邻近区域有班片影。关键是点状高密度是钙化的。

病灶3：

右下叶次病灶出现，紧贴着叶间裂。磨玻璃密度，微小。

轮廓与边界清。

有微小血管进入。

密度较为均匀。

病灶3基本上是肿瘤范畴的，这么小也有血管进入，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。我们反复说磨玻璃结节较小时，最明显的最典型的恶性特征就是“瘤肺边界”清楚，再加上持续存在就基本上是恶性范畴的了，如果有微小血管进入，则考虑病理类型时可以加一级。

病灶4：

病灶出现，磨玻璃密度，但轮廓较清，有灶内支气管扩张，有血管穿行。

明显的细支气管扩张；微血管穿行，轮廓与边界清。

表面有浅分叶征灶内密度略不均。整体轮廓与瘤肺边界清。

灶内有实性成分，表面有浅分叶，密度略偏高，轮廓与边界很清楚。灶内实性部分不光滑，显不规则。

见较大血管进入并在病灶内部增粗，灶内空腔征，边缘细毛刺，整体轮廓与边界清，太典型的浸润性腺癌了！

灶内实性成分也有毛刺征；外围磨玻璃成分也有毛刺；整体轮廓清，瘤肺边界清楚；灶内细支气管扩张；血管进入。

磨玻璃半空腔征，灶内有实性成分。

明显的扩张细支气管可见；瘤肺边界非常清楚。

穿行血管扭曲；表面不平；边界清楚。

表面分叶，灶内血管穿行。

分叶征。

病灶3与病灶4均无钙化。

病灶4是异常典型的浸润性腺癌表现，其中的瘤肺边界清楚、轮廓清晰、血管征、支气管扩张征、浅分叶征、空腔征、毛刺征等都是肺癌的典型影像特征。从这个影像中可以学习到许多肺癌的典型影像征象。从影像来判断，病理应该含贴壁亚型为主，实性成分大概率是腺泡型，不太会含恶性程度高的实体型或微乳头等亚型。

临床决策：

1、四处病灶有三处均考虑是肿瘤性质的，虽然没有症状，但已经到了必得尽快手术的程度，不能再随访了；

2、从各病灶风险程度看，实性占比最多的是病灶1，但病灶4的位置最不好，若上叶切除再加下叶切除，那显然不行。而下叶病灶4无法楔形或肺段切除，所以下叶是必要切除的，那么只能上叶妥协性切少点。好在上叶两病灶都在边上，能楔形切除。当然淋巴结是要清扫的，以更准确评估分期（大概率是阴性的，但要清扫以明确）；

3、病灶2由于有钙化点，考虑良性可能性大，但位置在边上，反正进去了，切除组织不多，还是切了化验并病理明确更为放心。若其位于肺叶中央，那这样的病灶就不去切它了。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右下叶切除加上叶部分切除加淋巴结清扫术。手术顺利，术后恢复佳。

以上是病灶1的表面观与剖面观，肉眼看就像浸润性癌。

以上是病灶2的表面观与剖面观，肉眼看就不太像恶性。

病灶3剖面观。

病灶4剖面观，切面灰白，是较为典型的早期浸润性肺癌的样子。

病理结果：病灶1-浸润性腺癌，腺泡型80%，贴壁型20%；病灶2-纤维组织增生伴炭沫沉积；病灶3-纤维组织增生伴碳沫沉积；病灶4-浸润性腺癌，贴壁型70%，腺泡型30%。淋巴结N1共13枚均阴性，N2共5枚均阴性。

我觉得病灶3还是像肿瘤性质的，由于没有定位，病灶又上，也有可能我们标本拿出来寻找时没有找到正确的病灶，也是可能的。不过反正下叶切除，此灶必已经切除就是了。

感悟：

看了今天这个病例，你还会觉得体检查出肺结节，没有症状就没有关系吗？等有症状就晚了！所以我们一直强调对于检查发现的肺结节，要“不放任、不焦虑、长随访、适干预”！其实找经验丰富的专科医生看片诊断也非常重要。非专科医生有时候对肺结节的认识可能不太全面，要么过于积极，要么也会过于轻视。特别是部分体检机构聘请的主检医生多是公立医院退休的医生，也并非一定是胸外科或呼吸内科或肿瘤科的，何况肺结节的大量检出是近十余年的事情，他们在医院工作并担大任的时候，可能并没有接触到此类肺结节，所以往往对肺结节的了解不够细致全面。