病例欣赏 — 脐尿管慢性脓肿1例

患者男，18岁。于3天前患者自觉下腹部疼痛，疼痛呈间断性，1天前患者出现发热。下腹可触及大小约6.0 cm×5.0 cm包块，局部压痛，无反跳痛。

腹部彩超示：脐下腹壁至腹腔见一不规则低回声，范围约6.7 cmX 2.4 cm，内回声强弱不均，不与膀胱相通，未探及血流信号（图1a）；腹部CT示：脐尿管区见约3.4 cm×3.0 cm×6.5 cm软组织肿块影，边缘不规整，密度不均，CT值约为26～35HU（图1b）。膀胱造影示膀胱呈“塔状”，肿块不与膀胱相通（图1c）。

入院后准备妥善在全麻下行脐尿管肿块+部分膀胱切除术，术中见下腹部正中一8.0 cm×5.0 cm肿块，上缘与脐部深层组织相连，前缘与腹膜，腹直肌粘连融合，后缘与大网膜粘连，见较多新生血管，下达耻骨联合于脐连线中点下方，膀胱底部越过连线中点并与包块下缘粘连严重；术后解剖见膀胱底部有直径约1 cm管道与包块相通。术后病理学检查为脐尿管慢性脓肿（图1d）。

讨论：

脐尿管是连接脐和膀胱之间的管道。在胎儿时期胎儿的尿液由膀胱经脐排出。脐尿管一般出生前即应萎缩、完全闭塞、纤维化而形成脐中韧带。胎儿出生后如脐尿管未闭则根据未闭的部位和程度不同可形成多种疾病，临床上常将脐尿管未闭分为四种类型，即：脐尿管窦道、脐尿管憩室、脐尿管囊肿、脐尿管未闭或脐尿管瘘。

本例脐尿管未闭的特点接近于脐尿管近膀胱端未闭形成膀胱顶部脐尿管憩室这一类型，但严格上讲均不属于上述四种类型，原因为脐尿管未闭属于先天性发育不良，出生后即存在，而患者在行阑尾炎手术前并无任何不适，并且脐部平素无液体流出，表明脐尿管脐部端是闭合的，手术后的病理标本剖视可发现膀胱底部有一直径约1.0 cm长度约6 cm的管状结构（脐尿管）与膀胱相通。而脐尿管瘘或脐尿管未闭是指脐尿管两端均未闭锁，则脐部与膀胱相通，有尿液从脐部溢出，合并感染时会有脓性分泌物自脐部流出。

本例脐尿管慢性脓肿的发病原因结合病史可能为10月前因急性阑尾炎行腹腔镜手术治疗时触及或损伤了未闭的脐尿管所致，该患者阑尾炎术后lo月内反复多次出现腹部疼痛不适，行抗炎治疗后有症状消失，因此考虑导致脐尿管慢性感染的原因可能为阑尾炎手术所致。

脐尿管先天性发育异常术前运用多种辅助检查手段多可获得准确诊断。彩色多普勒超声通过变换探头频率、适当改变患者的体位及嘱患者腹式呼吸等方法可清晰显示脐尿管病变，但若脐尿管未闭合并感染并炎性肿块形成时诊断困难；多层螺旋CT具有较高的密度分辨率，结合CT后处理技术多角度观察发现与膀胱相通的脐尿管即可诊断。本例术前尽管行超声、CT及逆行性膀胱造影均未能发现膀胱与脐尿管相通，结合手术结果分析原因可能为：脐尿管脐部端闭合，经膀胱逆行性造影，由于一端闭合加上脐尿管感染、壁增厚及管腔变窄等原因对比剂很难到达脐尿管内，因此逆行性膀胱造影显示为阴性改变，该方法主要用于确定膀胱是否与脐尿管相通；超声及CT未能发现未闭的脐尿管，原因为未闭的脐尿管已形成慢性脓肿，其管腔内被大量脓液所堵塞，脓液的密度或CT值明显高于尿液，因此形成肿块样改变而非水样密度，超声及CT仅能显示肿块与膀胱顶壁分界不清。