罕见病例｜脓毒症合并自发性脾破裂出血1例

脓毒症是宿主对严重感染反应失衡所致危及生命的多器官功能障碍，是ICU的常见疾病。脓毒症往往合并多器官功能不全，如心功能不全、肾功能不全、肝损伤^[1]、脓毒症相关性脑病、凝血功能障碍等；一旦感染播散至腹腔，还可诱发脾脓肿，甚至自发性脾破裂出血，危及生命。自发性脾破裂发病率低，起病隐匿，症状不典型，临床容易漏诊。本例脓毒症患者反复高热，突发意识障碍、血压骤降伴血红蛋白进行性下降，急诊腹部CT示：脾周混杂高密度影，考虑脾破裂出血。肝胆外科急诊行剖腹探查术，术中发现脾脏包膜破裂、脾周血肿明显，遂行全脾切除术。现报告1例脓毒症合并自发性脾破裂出血病例，旨在提高对本病的认识，采取积极措施，降低病死率，改善临床结局。

1病例资料

患者男性，45岁。患者1个月前(2022年9月15日)无明显诱因出现畏寒发热，最高体温39.0 ℃，于当地医院就诊，给予美罗培南联合万古霉素抗感染、盐酸溴己新化痰、补液等对症支持治疗。10月18日患者突发氧合下降，血压降低，紧急气管插管、补液升压后，转诊至武汉大学人民医院。既往史：2019年6月于本院行全主动脉弓人工置换+升主动脉部分切除+支架象鼻术，术后声带麻痹、声嘶；精神分裂病史10余年，间断口服奥氮平、丙戊酸钠缓释片；否认吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、肝炎、结核等特殊病史。入院查体：体温36.3 ℃；心率142次/min；呼吸26次/min；血压76/60 mmHg，去甲肾上腺素泵维持，镇痛镇静状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，极度消瘦貌，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，胸前正中可见长约20 cm的手术疤痕，颈软，气管居中，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，满布痰鸣音及湿啰音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，骶尾部及髋部皮肤压疮，双下肢无水肿。

入院后完善相关辅助检查，血常规：WBC 8.72 ×10⁹/L, Neu% 82.30%, RBC 2.57×10¹²/L, Hb 79 g/L, PLT 27×10⁹/L, CRP 240 mg/L, SAA 300 mg/L；凝血功能：PT 13.7 s, APTT 37.2 s, TT 12.60 s, FIB 3.54 g/L, D-dimmer 30.06 mg/L, AT- Ⅲ 38.7%；氨基末端脑钠肽：pro-BNP 13 897 pg/mL；降钙素原：PCT 74.15 ng/mL；心梗三项：MYO 1 000 μg/L, cTnI 0.165 ng/mL；生化：ALT 25 U/L, AST 59 U/L, Alb 21.80 g/L, BUN 19.60 mmol/L, Cr 213 μmol/L, K 3.25 mmol/L, GRF 31.42 mL/min；血气分析：pH 7.41, PaO₂ 152 mmHg, PaCO₂ 35 mmHg, Lac 3.0 mmol/L；真菌G试验：77.091 pg/mL。细胞免疫功能：CD3 60.55, CD4 53.46, CD8 7.26, CD4/CD8 7.36；体液免疫：IgG 8.83, C3 0.433, C4 0.04。下呼吸道病原菌(10/20)：金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林葡萄球菌-DNA阳性。呼吸道病原学高通量测序(10/21)：金黄色葡萄球菌(覆盖度99.54%)、肺炎链球菌(覆盖度99.28%)、白色念珠菌(覆盖度95.28%)。外周血病原学高通量测序(10/21)：金黄色葡萄球菌(覆盖度99.61%)、热带念珠菌(覆盖度93.27%)。血培养(10/23)：金黄色葡萄球菌。尿培养(10/24)：白色念珠菌。心电图(10/18)：房性心动过速；V2导联ST段抬高。腹部彩超(10/19)：脾脏包膜完整，实质回声分布均匀；腹水彩超(10/19)：未见明显异常；心脏彩超(10/19)：主动脉夹层术后，置换人工血管未见明显异常。入院诊断：(1)脓毒血症，脓毒性休克，金黄色葡萄球菌性败血症；(2)急性呼吸衰竭；(3)肾功能不全；(4)肝功能不全；(5) 血小板减少；(6)心功能不全；(7)低蛋白血症；(8)低钾血症；(9)精神分裂症；(10)凝血功能异常；(11)受压区压疮；(12)心律失常；(13)血管支架植入术后状态。

第一天患者反复高热，留取血、尿、痰培养，完善纤支镜检查并加强抗感染治疗。第二天，完善外周血行高通量测序(NGS)。第三天，试脱机半小时后血气未见明显异常(pH 7.46, PaO₂ 135 mmHg, PaCO₂ 33 mmHg)，遂拔除气管插管。第四天，血培养提示金黄色葡萄球菌感染，加用万古霉素抗感染。第五天，患者仍有发热，体温高达39.5 ℃，胸片提示双肺散在斑片影，外周血NGS及血培养均提示金黄色葡萄球菌感染，同时外周血及痰NGS提示真菌感染(热带念珠菌、白色念珠菌)，加用米卡芬净抗真菌治疗。第六天，患者突发血压骤降(55/30 mmHg)，呼之不应，氧饱和度测不出，遂紧急行气管插管术。第七天，患者血红蛋白从102 g/L骤降至68 g/L，肝酶急剧升高(ALT 569 U/L, AST 1 474 U/L)伴肾功能不全(BUN 32.1 mmol/L, Cr 196 μmol/L) 及严重低蛋白血症(Alb 26.5 g/L)。考虑消化道出血可能，输注浓缩红细胞，同时加强抑酸抑酶等对症处理。第八日，患者病情继续恶化，体温峰值39.9 ℃，重度贫血、肝肾功能不全及凝血功能障碍(PT 16.7 s, APTT 42.8 s, D-dimmer 92.97 mg/L)进行加重。患者反复多次输血(4U浓缩红)后血红蛋白未见明显上升，无呕血及黑便，查体全腹膨隆、左上腹压痛可疑阳性，紧急完善腹部检查。腹部B超(10/27)：脾周异常包块声影伴腹腔积液。腹部CT(10/27)：脾脏低密度影，脾周混杂高密度影，考虑出血；腹腔大量积液(图1)。肝胆外科及介入急会诊，考虑脾破裂出血可能性较大，急诊行剖腹探查术。术中见脾脏肿大，近脾门及脾膈面分别见长约3 cm及6 cm裂口，深约2 cm，部分被膜撕脱(图2)，行全脾切除术。术后第一天，患者仍高热39.6 ℃，给予物理降温、强化抗感染、小剂量激素联合双氯芬酸钠栓对症处理后，体温逐渐恢复正常。术后第二天，考虑患者肾功能不全以及药物肾毒性，停万古霉素改为达托霉素联合米卡芬净抗感染治疗。术后第三天，评估后拔除气管插管给予高流量氧疗，继续抗感染、补液等对症支持治疗。术后病理报告(11/3)：脾门处血管呈慢性炎症，免疫组化示：CD20(灶状+)，CD3(灶状+), CD5(灶状+), CD56(-), Ki-67(+, 低增殖)，原位杂交：EBER(-)，考虑脾脓肿伴出血(图3)。术后第七天，患者神志清楚，无发热，感染指标较前显著下降，转回当地医院继续治疗。

图1  腹部影像

注：a，腹部CT(9/27)：脾脏包膜完整未见明显异常；b，腹部CT(10/26)：脾破裂，脾周血肿、腹腔大量积液(箭头示)；c，腹部CT(11/01)：脾切除术后，脾区少量积血积液。

图2  脾脏大体

注：a，脾脏近脾门处可见一长约3 cm裂口(箭头示)；b，脾膈面的包膜撕裂，破裂口约8 cm×4 cm(箭头示)；c，脾膈面不规则大裂口，长约6 cm，深约2 cm(箭头示)。

图3  脾脏标本病理

注：a，CD3局灶阳性(免疫组化，×100)；b，CD20片状阳性(免疫组化，×100)；c，脾脏被膜下出血伴大量炎性细胞浸润(HE，×40)；d，脾脏内血管扩张伴炎性细胞浸润(HE，×100)。

出院诊断：(1)脾脓肿，非创伤性脾破裂；(2)脓毒性休克，金黄色葡萄球菌性败血症；(3)多脏器功能衰竭；(4)热带念珠菌感染；(5)重症肺炎；(6)腹腔感染；(7)真菌性泌尿道感染；(8)电解质紊乱；(9)血小板减少；(10)低蛋白血症；(11)房性心动过速；(12)凝血功能异常，低纤维蛋白原血症；(13)多浆膜腔积液，胸腔积液，腹腔积液，盆腔积液；(14)高胆红素血症，胆汁淤积；(15)受压区压疮；(16)精神分裂症；(17)血管支架置入术后状态。

2讨论

脓毒症是ICU的常见疾病，病死率较高^[2]，以脓毒症休克^[3]、难治性低血压、微循环障碍、乳酸进行性升高为特点，导致多器官功能不全甚至衰竭^[4]。脓毒症合并脾脓肿，诱发自发性脾破裂出血十分罕见^[5]，发病率仅为0.1%~0.5%^[6]，临床上容易忽视及漏诊，导致严重不良结局。

自发性脾破裂是指无明确外伤史而发生的脾脏突发性或隐匿性破裂。Rokitansky于1861年首次在2例白血病患者中提出此概念^[7]。嗜酸粒细胞增多症^[8]、传染性单核细胞增多症^[9]、恶性肿瘤^[10-11]、血液系统疾病^[12]、白血病^[13]、结核^[14]、疟疾^[15]、伤寒^[16]、慢性肝炎^[17]、立克次体^[18]及血吸虫感染^[19]等，均可导致脾脏充血肿大且脆性增加，最终诱发脾破裂。脾脏自身病理性改变，如脾囊肿^[20]、脾血管瘤^[21]及脾血管肉瘤^[22]等，往往影响单核巨噬细胞系统导致脾脏脆性增加，易诱发脾破裂。感染性疾病、炎症及免疫系统异常激活，诱发脾肿大或与周围组织粘连，脾脏活动度降低，因此腹压增加或体位改变等动作即可诱发自发性脾破裂^[23]。由于无明确外伤史且缺乏典型症状和体征，本病极易漏诊^[6]。患者一般无明显诱因，咳嗽、喷嚏、排便、剧烈呕吐、分娩等腹压增加动作，导致膈肌及腹肌强烈收缩，均可诱发脾破裂^[20]。自发性脾破裂患者通常表现为突发左上腹持续疼痛，伴恶心呕吐、腹胀等症状，严重时可伴重度贫血或循环衰竭，危及生命。部分患者可出现Kehr’s征，阳性率70%~80%^[24]，即脾周积血刺激左侧膈肌，导致左上腹疼痛及左肩放射痛。因左肩放射痛，Kehr’s征易被误诊为急性心血管疾病。诊断性腹腔穿刺、B超、CT及血管造影均为该病常见的辅助检查。腹腔穿刺术简单实用，若抽出不凝血，可协助诊断。B超/CT可间接显示脾破裂的位置、范围及深度，脾周血肿及腹腔积血情况。血管造影则对血管破裂的自发性脾破裂诊断价值较高。若脾破裂严重出血，出血量大且速度快，患者常表现为重度贫血或低血压休克，甚至循环衰竭，危及生命。

脓毒症导致脾脓肿发生相对较少，而脾脓肿合并自发性脾破裂则十分罕见^[5]，其机制尚不明确。本例自发性脾破裂出血可能与以下多因素相关：(1)脓毒症金黄色葡萄球菌血流感染，侵袭脾脏导致急慢性炎症，大量白细胞及中性粒细胞聚集，IL-1、IL-6等炎症因子释放，免疫损伤导致脾脏局部脓肿、坏死，诱发自发性脾破裂^[25]；(2)感染导致机体免疫系统异常激活，脾脏作为外周免疫应答的重要场所，启动T、B淋巴细胞活化，炎症信号通路激活，血管通透性增加导致脾肿胀^[26]；(3)重症感染导致凝血功能异常，抗凝血酶Ⅲ减少，蛋白C及S活性降低，D-二聚体升高，血液高凝，脾脏微血管内纤维蛋白血栓增多，血流灌注不足^[27]；(4)脓毒症患者内毒素异常升高导致脾交感神经兴奋，神经电活动强度升高，潜伏期缩短，脾脏血流灌注减少；(5)金黄色葡萄球菌分泌致病性溶血素，可诱导脾脏细胞发生依赖于caspase的程序性死亡，同时促使小血管平滑肌收缩、痉挛，导致血流阻滞和组织局部缺血坏死^[28]；(6)金黄色葡萄球菌释放穿孔素、溶血素等，干扰固有免疫系统，诱导机体IL-1、IL-6分泌；同时，诱导中性粒细胞凋亡，抑制巨噬细胞吞噬活性，介导脾脏免疫损伤^[25]。最新研究^[29]表明COVID-19感染也是患者自发性脾破裂的高危因素，SARS-CoV-2可损伤脾脏及淋巴结，导致脾萎缩，同时微血栓形成及凝血功能异常，均可导致脾脏血流灌注不足甚至脾破裂。

本例脓毒症合并自发性脾破裂出血经验如下：首先，本例脓毒症患者证实为金黄色葡萄球菌感染，极易导致细胞坏死甚至脾脓肿。金黄色葡萄球菌释放溶血素、穿孔素，侵蚀血管可致局灶性出血逐渐融合，脾脏血肿，严重时可导致包膜破裂出血。其次，严重血流感染的患者，需考虑是否合并其他脏器感染。既往支架异物置入史，反复多次血流感染的患者，治疗过程中发生不明原因血红蛋白下降，需警惕脾破裂的可能。本例患者血压骤降伴不明原因血色素骤降，且无呕血便血症状，排除消化道出血的同时，需积极完善腹部检查。临床诊疗不仅需选择敏感抗生素，同时需考虑药物的代谢及分布，选择对靶器官通透性更优的药物。自发性脾破裂一旦确诊，需立即制订诊疗方案，包括手术治疗及非手术治疗，以手术治疗为主。本例脓毒症患者合并自发性脾破裂，需强调多学科合作诊疗模式。ICU医师需不断强化对脓毒症的认知水平，关注病情变化的同时积极思考，若患者突发左上腹疼痛伴血红蛋白骤降，需考虑本病可能，密切监测生命体征并完善相关辅助检查，一旦确诊尽早治疗，降低病死率，及时挽救生命。

全文下载

柳舟, 夏文芳, 詹丽英, 等. 脓毒症合并自发性脾破裂出血1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(8): 1926-1931