社群联播•大咖驾到【AML亚专科建设】

讨论一

骆云雅教授提问：

问题一：我刚刚看到你们的亚专科建设里面，其实把移植作为AML的亚专科里面的一部分，但是我们这的异基因移植是另外一个专科在负责，我们就存在这样的问题，我们AML的病人转到移植组之后，后续的管理方面会存在一些困难，比如说移植完的病人会有一些排异反应，或者有一些其他的并发症，这个并发症有时候没办法得到特别好的及时的处理，我觉得这一方面也可能会影响移植的效果，因为像我们移植的病房里面，它床位是有限的，然后我们这边普通医疗组的医生，对于AML的移植之后的一些地方认知处理又不是很熟悉，所以还存在一些难题。我觉得可能如果是人员比较充分，或者是场所比较好的话，是不是在AML的亚专科里面能再开辟一个关于AML移植之后的病人一个专门的管理的团队可能会更好一点。

问题二：关于我们整个的规范化的路径，我们有些教授比较喜欢在路径里面做一些探索，比如说在中剂量阿糖胞苷的方案上，加一些其他的药物，包括我们的蒽环类的药物，甚至包括一些靶向的药物。其实专科进步的话，肯定是需要创新的，除了规范的临床研究GCP的项目之外，关于这些探索是不是有用的呢？因为我们的病人化疗的有效性，可能还是需要一个规范化的管理，包括进行治疗方案的调整的话，可能最好是有一些临床的研究来规范化的管理会更好一些，所以说我们在规范化路径的同时，对于这种积极的探索，我们应该怎么样去进行一个更好的管理，有利于病人的病情。

问题三：因为之前也听了很多次张教授的讲课，你们那里基础的研究方面做得也比较好，比如说对于一些方案的探索，对于药物之间的协同作用，可能是体外这种实验，包括细胞株的实验，或者是动物的实验，能确实提示有效性，也有协同作用，才最终应用到方案上面，我觉得可能是一个很好的方案理念，我们有这种专门的科研方面的人员。但是跟临床方面，我觉得还是处在一个脱节的状态，在你那里对于专门的基础研究的人员，跟我们的临床医生怎么样去进行一个合作，然后来促进我们的AML的亚专科的一个提升，因为最终我们还是需要有一些这种研究方面的这种新的文章，然后能提升我们的专科的地位。
张钰教授解答：我想就一个比较核心的东西需要人去推动，当然人推动的话，有顶层的你比方说像我们主任，可能他必须要去push，第二个就是有二级的人，包括我们现在管队列的人，所以我想你看我们现在这些机制的研究，基本上都是管队列的人来去做的事情，他们有研究生，然后也有相应的资源，我们科还有个公共的平台，也是前年才开始的，也就招了PI进来，像管数据的刘倩伟博士以及学习博士，那在这之前的话是跟大学的基础研究，还有包括生信去合作，那个合作就有点难度，因为需要互惠互利，那如果我们管队列的话，就是人去推动，所以我想是比较关键的一个点。第二个，其实你提到的移植的随访，我想专业的事情交给专业的人做，反正我是没在移植组，所以我们移植后的患者都是在移植组来做随访的管理，包括我们亚专科的每个月的汇报就沟通，我们就要把这个月的AML以及上个月的AML初治的复发的都要是捋一遍。捋一遍的话有些什么问题，就在亚专科的汇报上进行这样一个交流跟沟通。所以我们跟移植组并没有太多的这种没办法沟通的状态，反而是一个非常强有力的一个整体，然后有一致讨论制度，所以病人在什么时间该做移植，以及移植后应该怎么样一个状态，包括移植后复发以后要参加研究等等，都有相应的这样一个体制，这样的体质也是在不断地在交流，然后交流协作的这样一个体制，在科内也是这样，所以还是得靠人去推动。我举个例子，你比方说现在我们开展的CLL的临床研究，需要car治疗，他必须要桥接移植，所以那我就叫了移植组的教授，来做SUBPI，我们就想这样入组的病人，就直接就在仓里面来进行car的输入，然后完了之后桥接移植，我当时想参加研究的这样一个管理措施，所以我觉得一定要人去推动，这是我想表达的。所以你的这些问题，我觉得通过去落实到人，你可能觉得我们人多，其实不是，我们都是以每个人身兼数职的，并不是说他就干这一件事，他不干别的了，那不可能的，啥都得干。只是说我们给他安了这么个事，然后这样一个队列他管理，对他来说也有好处的，他就去管这个队列，他的产出啊，文章啊，他的科研，他未来要走的方向，都是往相关方向去，还有不断的新人加进来，新人加进来说，我对这个感兴趣，我想去做这个，那我们讨论了，觉得那给你做，那可以你来做，你就去做。还有一个你提到的加加减减的问题，大的加加减减，我觉得还是要在亚专科的决策上，要希望能够做一个研究，可以实现的队列，那我们工作怎么做？说我们在临床当中发现一些点，觉得这样不错，那我们就去探索七八十来个病，觉得这七八十来个病人做得还是可以的，那我们就讨论一个方案，然后大家一起讨论了，把方案定下来以后，我们就立项，完了之后就做研究，因为现在我又在立项委员会，又在管临床研究管理委员会，然后又在伦理委员会，反正能把这些事情串起来嘛。那这样的话，就相对来说，一个项目能够落地就比较容易了，小的项目也是项目，我觉得每一个小的项目可能会形成一个大的项目，所以我觉得要督促大家去形成一个东西，我想做加加减减这些教授们，他们也想拿出东西来，所以避免你把东西都放在一个人手上，那肯定是不行，所以那鸡蛋，你分开放在各个篮子里面，万一有一个篮子碎掉了，那还有好几个篮子，所以我想我们反正走得比较慢嘛，但是有人在去做这个事情，还是要推进要靠人去推进，这是我自己最大的体会。

王迎教授解答：刚才说的火车跑得快，要火车头，但是火车车厢也是非常重要的，所以人是一定需要的。那么每一个医院可能都会有自己的一些不一样的地方，还是要因地制宜，因人而异，根据这个湘雅二院自己的特点，然后以及自己现有的人才和未来可能挖掘到的人才，然后设计自己的方案，当然大方向肯定是一样的，但是一定会设计出有自己特色的这种亚专科的建设。

讨论二

曾东风教授提问：

问题一：在入组的时候，比如说我们有一些患者诊断的时候并不是标准化的，比如他们拒绝一些基因的检测，这种相应花需要做一些花费的检测，只能做基础的检测的时候，这种病人我们在犹豫该不该我们标准的临床路径。

问题二：我们也经常会遇到重症的患者，我刚刚看到黎纬明教授，你们的一个重症病房，重症学病房也做得非常不错，这部分病人。那如果说从重症病房，或者说像我们科技部重症的这种改善了之后，因为我们科有一些医生，就经常会认为这种病人才从重症监护室出来，有些时候我们更多地倾向于他个unfit的病人，但是有些时候是个年轻的患者，这个时候入组呢，我们也是非常纠结的。所以说这些请黎教授给我们指导。

问题三：当然另外一方面，关于临床入组路径，如何考核和评价，因为我是要求科室建议起来之后，确实在执行力度和评价方面基本上只是靠自觉。我看到您在前面也讲过相关的一个评价体系，说对我们临床，包括每一个医疗组具体的这种入组率，有具体的考核，我想请教一下这种方式是什么？是每个星期大家汇报一次吗？还是有一个专门的电子考核系统。

问题四：陈苏宁教授刚才给我们介绍的关于BCL-2抑制剂在联合去甲基化药物药物在成人的这种，尤其是年轻的患者的应用，我们其实也用的相应比较多，但是我看您前面是用的是地西他宾，后面是用的阿扎胞苷，当然它们都是去甲基化药物，可能以前在MDS方面我其实也是有一个疑惑，在具体的临床应用过程中，这两种去甲基化药物它有没有一些差异，因为之前的感觉确实是地西他宾，感觉它相应的这种感染的风险因素略微比阿扎胞苷多一点，但是不知道这种疗效有没有差异？
黎纬明教授解答：我们科室相关的路径是其实也是刚刚制定出来，然后我觉得可能还没有像血研所还有包括南方医院他们执行得有力，我们现在还在一个初步的阶段，然后我们相关的数据在录入过程当中，那未来科主任会不会去考虑，把如果出径入径是，或者说没有按照我们路径去执行的相关的医疗组，会不会去有考核，目前还不知道，当然从我的角度是，我们来执行来制定路径的，我们AML亚专科的相关人员会希望能够得到这样的支撑，所以是我们的目标，当然也是未来的方向，所以我们大概目前还是这样的一个比较初步的状况。
陈苏宁教授解答：我个人觉得其实维奈克拉与地西他宾或者阿扎胞苷联合在目前推荐的标准剂量的前提下，其实疗效应该是我个人认为相当的，当然地西他宾在推荐的剂量与阿扎胞苷相比，它的细胞毒性要强一点，这也是我们最开始用地西他宾的原因，但我个人觉得疗效基本是相当的。我们最后选择阿扎也是由于VA可能目前数据会更多，我们对照而言，选择这样的方案可能相对更容易被国外专家接受一点，因为维奈克拉与地西他宾联合目前可能看到最多的还是在这种MD-Danison他们有几个临床试验在用。
尹青松教授提问：

问题一：我们到底是根据符合本地情况的这样一个路径，还是说根据我们这些大中心的已经建立的路径的基础上，比方规范化治疗给它挪过来更好一点？

问题二：我注意到一个对于我们临床指南中也好，对于跟维奈克拉这样的联合，比如说去甲基化药物，大多数指南中，或者都是制定的跟阿扎胞苷的一个联合。但实际上，我们对于地西他滨的应用更早更多，频率更高，但是自从维奈克拉上市以后，联合方案反反复复都在说阿扎胞苷，似乎跟阿扎胞苷的联合好像是一个最佳partner‌一样，但是有没有存在一种情况，当然跟地西他滨的联合我们也尝试过很多的病人，效果确实是差不多，但是指南没有这样说，那对于我们以后发文章有没有一个限制，比如说我们现在就想跟预激方案的联合，那我们联合完以后，常规来说都是跟预激方案都已经非常成型的这样的一个方法，那我们现在拐过头来要来制定跟维奈克拉的一个多重联合的情况下，那您觉得会不会影响我们文章发表，或者是方案的后期执行。
黎纬明教授解答：我觉得我们肯定要有自己的思考，不可能去完全跟着大中心或者跟着指南去走，因为那是个框架，他制定的一些路径，包括方案，或者包括剂量的，如果说我们不做任何思考的话，我们按照走，那肯定你说简单一点，未来病人打官司时候，我们不怕，我们按照指南走的，但是如果说每一个病人他都会有他的一定的个体化的一些因素，那我们能不能在框架下面做一定的调整，让他方案适合每个病人的个体化的一些因素。然后另外一个指南是个特别大的框架，我们能不能有自己的思考，进行一定的探索是吧？包括像刚才陈苏宁教授他们所做的这么多的探索一样，包括初治的方案，实际上都是可以去探索的。所以对于我来说，我觉得我们相对的大的中心，或者说对指南，或者说对文献有思考的医生，那完全是可以去进行探索的。但是如果说你本身没有那个思考的水平，那我们就跟着走吧，就至少不会有太大的错误，我们大概这样的在做工作。
陈苏宁教授解答：其实刚才也在聊地西他滨和阿扎胞苷，其实跟维奈克拉合用，我觉得疗效都差不多的，只是一个毒性在维奈克拉更强一点，第二个阿扎胞苷使用更方便，对老年人或者缓解以后的治疗，你用阿扎胞苷，可能就不需要静脉的一个通路了，这肚皮打就行，未来可能口服也行，所以我想是维奈克拉和阿扎胞苷，我个人认为在用药方式，疗效方面，可能这几点体会。至于说如果我们在方案进行一些新的变化，比如说用VA或者VD加一个预激。到底用地西他滨和阿扎胞苷会不会产生影响？我觉得也许阿扎会更好一点，因为目前看到的更多的还是阿扎与维奈克拉的组合，因为主要都是在unfit老年病人，这些病人要考虑长期用药的问题，可能阿扎胞苷的数据接受度会更好。另外我们做任何临床试验应该都是建立在现有的知识体系之内，用现有知识体系之内已经相对来说更为认可的，或者说认可更多的方案做一个小的革新，我觉得会更好。我们特别要避免我们做的创新同时引入了两个及两个以上在领域或者这个点不确定的因素，这未来就很难弄清楚到底是什么对这个产生了贡献。
尹青松教授继续提问：我刚才看到你们有一个维奈克拉和地西他滨的这种联合投稿的时候，或者有没有人质疑或者是提出来这样的一个问题，就说你为什么跟地西他滨的联合，因为指南没有这样推荐，那你有没有这样的一个疑惑？你们跟那个预激联合的时候，您觉得维奈克拉与地西他滨联合好还是阿扎胞苷好？
陈苏宁教授解答：第一个当时我们投稿的时候，包括这一次投稿及外审的结果还没回来，可能这几天快了。其实没有人问问题，因为在年轻fit患者，其实维奈克拉与HAM的组合是一个空白，所以第一个走，其实相对来说遇到的挑战会小一点，我相信如果是老年或者Unfit患者。可能有些专家可能会问问题，虽然在MD-Dension，包括欧洲，其实也有几个课题组来用维奈克拉与地西他滨合用，5天的，8天的，10天的，其实也都有，但我想应该都是能回答的，问题不是很大。至于跟预激方案的组合？我是觉得如果跟预激方案组合，可能我觉得，因为肯定用在老年人，我觉得用阿扎可能也许大家会接受度会更高一点。

我个人其实会觉得对维奈克拉与阿扎或者地西他滨的组合，其实在相当部分的患者，可能两样联合就够了。我们做研究，可能首先要识别出来有临床研究需求的群体，可能对所有的病人都加预激，在诱导阶段，我觉得可能并不一定所有病人都需要，但我们需要把这部分病人能够区分出来，不管是初诊的，进行二代测序的，还是治疗中断的一个或者治疗早期的评估，我觉得可能是比较重要。但如果是一个，比如说VA诱导缓解又复发的病人，我觉得这类病人在做方案的变革，他的需求和合理性就会更加的充分。

总结环节

魏辉教授总结：还是感谢两位大会主席，王所和刘老师组织了我觉得今天内容特别好，有白血病亚专科建设，其实从路径上包括研究上做了非常有建设性的一个讨论，特别好，也特别感谢我们三位讲者，还有几位讨论嘉宾，给我们提出了非常有建设性，有深度的问题，也非常值得我们去思考，其实我也是有很多心得，我希望对大家也有很多的收获，未来我想在临床实践，包括在科室建设，我觉得也要多思考，把大家的经验运用上去，最后想说一下我们的白血病尤其属于白血病的诊疗，现在随着新药的出现，这里包括BCL-2抑制剂，FTL抑制剂，IDH抑制剂，未来可能还有Manning的抑制剂，这些出现以后，整个髓系白血病的治疗，我觉得确实有一个非常大的一个变化，包括我最近在看我们中心患者的疗效也是，其实疗效在不断的提高，确实不像20年前的那个疗效，现在疗效提升非常明显，我相信我们按照规范的路径来进行一个操作，或者治疗，我相信髓系白血病，这应该很多患者的疗效都会得到一个提升！