顽固幻肢痛让年轻小伙接连踏进急诊科止痛，最终竟是氟哌啶醇救了命

夜已经深了，嘈杂忙碌的急诊室涌入一群人，焦急的簇拥着一个面露痛苦的年轻面孔，小伙看着也就25岁左右，下肢其中有一个裤管空悬着，嘴里一直喊着痛...痛...痛...

值班医生赶快去了解了一下情况，原来是一位幻肢痛（PLP）急性加重的病人，承受如此严重的痛苦已经不止一次了，早在一年半前因为一次摩托车撞车事故做了膝关节截肢手术，之后就开始了无休止的疼痛折磨。

小伙平时只能在家自行用点药（加巴喷丁）缓解疼痛，偶尔用药后还会引起更严重的疼痛（PLP症状加剧），一天前刚因为难以忍受的剧痛（PLP的急性加重）在其他医院治疗过。

当时就诊的生命体征还好（血压104/57mm Hg，心率118次/min，体温36.9℃，呼吸频率22次/min，室内吸空气氧饱和度为94%），患者疼痛评估数值量表评分为10 /10，像刀割火烧一样的疼痛。

此前PLP发作时医生给用过氯胺酮，效果还可以控制。所以就诊同样用了氯胺酮，大约用药四分钟后小伙突然出现了精神错乱、定向障碍和幻觉，无特殊处理，可自行缓解。后来医生还给他打了针：氢吗啡酮。小伙子面带微笑的出院回家了。

这才过了一天，这位小伙又犯病了（PLP急性加重），初步评估之后，疼痛数值量表评分等级也达到了10/10。由于前一天用氯胺酮后出现了精神错乱、定向障碍和幻觉等症状，这一次病人拒绝继续使用。

值班医生咨询了急诊科药剂师的建议，最后建议使用氟哌啶醇。但是以往并未有文献描述可以使用氟哌啶醇治疗PLP。是什么理由促使药剂师推荐此患者使用氟哌啶醇?

『幻肢痛 』(phantom limb pain) 也被称为肢幻觉痛，是截肢后最常见的并发症之一，严重影响病人术后残肢功能及康复，幻肢痛最早由法国外科军医 Ambrose Pare 提出，是指因外伤或疾病等病因截除相关肢体后，病人时常主观感知到已经被截除的肢体仍然存在（具体表现为仍能感觉到所截除肢体的形状、位置及相应的冷、热和触感，甚至还可以自主尝试活动并支配其活动），且伴随不同性质和程度的疼痛。

幻肢痛在截肢后的发生率为 50%～80%，通常发生在截肢后的1月或1年之内，且多发生在残肢的远端。疼痛性质通常表现为绞榨样痛、刀割样痛或钻孔样痛等，属于慢性神经病理性疼痛，目前还没有明确的一线治疗方法。

有研究认为，幻肢痛可能是多种机制共同参与的结果。其中心理因素是很重要的原因，截肢作为一种不可逆的严重身体创伤，给病人带来了沉重的精神压力，而其劳动能力的丧失会进一步加重个人、家庭及社会负担。

患肢痛病人不仅承受了巨大的身心创伤，而且还受到术后多种并发症的困扰和煎熬，这些因素共同影响着病人的日常生活。有研究显示，20%～60%的截肢病人会表现出抑郁症状，而抑郁也会加剧疼痛的严重程度。

其次，当病人缺乏应对截肢后所面临各种问题的策略或对疼痛容易产生恐惧时，也会促使病人产生恐惧不安等情绪，诱发幻肢痛。目前，尚不完全清楚是幻肢痛诱发心理改变，还是心理改变诱发幻肢痛。

『氟哌啶醇 』属于丁苯酮类的第一代抗精神类药物，药理活性广泛，具有多巴胺能阻断作用(d2受体拮抗作用)。也可作为α-肾上腺素能阻滞剂、α-2受体激动剂、5-羟色胺受体拮抗剂、组胺-1受体拮抗剂、γ-氨基丁酸(GABA)-A受体调节剂、钠通道阻滞剂和μ阿片受体增强剂。适用于包括躁动，偏头痛，眩晕，急/慢性腹痛，难治性恶心和呕吐，并且起效快，剂量少于10mg通常很少有不良反应。

2011年发表的一篇Cochrane综述描述了目前最佳治疗PLP的药物，包括肉毒杆菌毒素A、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂(氯胺酮、美金刚、右美沙芬)、抗惊厥药、抗抑郁药、降钙素和局部麻醉剂，这些药物有助于改善疼痛、功能障碍、情绪、睡眠和生活质量。

氟哌啶醇可拮抗多巴胺、血清素和组胺受体，抑制钠通道，增强GABA-A受体，这为使用氟哌啶醇治疗PLP提供了理论依据。因此将氟哌啶醇的潜在作用机制与PLP疼痛改善联系起来并非不合理。

在药剂师的建议下，最后给病人静脉注射氟哌啶醇5mg，大约15min后，疼痛明显改善，疼痛评分为5/10，30分钟后，疼痛症状继续改善，疼痛评分量表为3/10。1小时后，小伙子再次面露微笑，对止痛的有效性、安全性和起效都非常满意。随后出院回家，此后未再复发急性加重的PLP。

幻肢痛很难控制，指导药物治疗的文献很少，质量不高。选择氟哌啶醇是基于其广泛的药理活性和PLP的潜在病理生理机制而进行的尝试。然而很难判断此次急性加重的PLP成功缓解是使用氟哌啶醇治疗的长期作用还是其他因素造成的。

该病例仅代表一次成功治疗，但即使如此，该患者治疗PLP的经验也为未来的研究提供了一些证据，并增强了对氟哌啶醇可能成为治疗复杂疼痛综合征有效手段的信心。

参考文献

1.薛梅梅,雷静,尤浩军. 幻肢痛发生机制及临床治疗[J]. 中国疼痛医学杂志,2021,27(12):883-887.

2.MadisonC.WinsteadKimberlyJ.Wells,MD†GavinT.Howington,PharmD.Droperidol in the Management of Phantom Limb Pain: Case Report[J]Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine Volume 7, no. 2: May 2023：93-96.