治疗高血压我的诀窍——利尿、联合、原研药
2017-06-28 天津市泰达医院 李青 医疗圈那点事
当肾脏缺血或者受到损伤后，肾脏就会分泌一种物质引起全身血管收缩和血压升高，这个物质叫肾素，引起的高血压称肾性高血压。高血压是肾脏病的一个常见症状，大部分肾脏病人都会出现高血压。一般来讲，肾性高血压的血压值非常高，而且很难控制。
我是肾内科医生，每天都接触和治疗肾性高血压。
当肾脏缺血或者受到损伤后，肾脏就会分泌一种物质引起全身血管收缩和血压升高，这个物质叫肾素，引起的高血压称肾性高血压。高血压是肾脏病的一个常见症状，大部分肾脏病人都会出现高血压。一般来讲，肾性高血压的血压值非常高，而且很难控制。
由于经常和最难控制的肾性高血压打交道，所以对各种难治性高血压的治疗就积累了一定的经验，久而久之，许多患者，无论是不是肾脏病，都来找我治疗难以控制的高血压。
其实，市面上就这么多降压药，谁都可以买到，我没有秘密武器。如果说我治疗难治性高血压有什么诀窍的话，那就是利尿、联合、原研药。
一、利尿
经常有原发性高血压患者找我说，他用尽了所有的好药，而且也联合使用，可血压就是降不下来。我让他减盐，并且简单一片氢氯噻嗪片，可能不出一周就把血压降了下来。
怎么会这么神奇呢？
我们的饮食普遍盐摄入过多，就算是你自认为吃的不咸，钠的摄入也超标。世界卫生组织最新建议每日盐的摄入量不超过5g（相当于钠2g），口味普遍偏淡的江浙地区居民每日盐的摄入量为6-9g，北方人能比江浙居民口味轻？据统计，天津居民每日盐的摄入量平均为11.2g，至于我们滨海新区的居民，肯定要超过这个数。
体内的钠过多，就会导致水过多，而钠水过多（钠水潴留）是引起高血压发生的一个主要原因。此外，体内的钠含量高，也抑制普利类、沙坦类等降压药的降压作用。所以，要想降压，必须排钠利尿，而且利尿剂还会增加其他降压药的降压效果。
二、联合
目前临床上使用的降压药有六类，作用机理和作用部位都不一样，有利尿的，有针对肾素系统的（比如普利类和沙坦类），有直接扩血管的（比如地平类和特拉唑嗪），有减轻心肌收缩的（比如β受体阻断剂倍他乐克等），各具千秋。高血压的发病机理非常复杂，可能涉及多因素，所以单一用药很难达到降压效果。
有些患者，吃一片药不行，就加一片，如果不好，还加量，这样做是非常错误的，疗效增加不了多少，副作用倒是明显增加了。而联合用药，既可以增加降压疗效，又不会增加副作用。所以最新的美国高血压指南建议，高血压的起始治疗就可以联合用药。
一般较常用的联合组方是，长效地平类+普利类或者沙坦类（二者只能选其一），再加上降压的基础用药利尿剂，基本上能控制难治性高血压。
当然，这只是方案之一，还有许多联合方案，比如利尿剂和沙坦类联合，可以增加沙坦类降压药的疗效，并降低其高血钾的风险；地平类和β受体阻断剂联合，可以对抗地平类药物心率快的副作用等。一般情况下治疗前我先对病人做一个检查，根据病情和身体状况选择使用哪些药联合。
总之，联合使用降压药就是取长补短，疗效1+1＞2。
三、原研药
这个话题比较敏感。
许多高血压患者，联合用药没毛病，但就是血压控制不好，到我这里我给他们更换药物，还是那个药名，只是把仿制药换成原研药，结果一周后血压就平稳了。这样的例子临床上不胜枚举。
原研药就是进口药，当然这些进口药也是在国内生产的，比如美国辉瑞的络活喜（苯磺酸氨氯地平）在大连生产，瑞士诺华的代文（缬沙坦）在北京生产，法国赛诺菲的安博维（厄贝沙坦）在杭州生产。
国外的公司研制出这些新药后我国政府允许他们在中国建厂生产，同时经过一定的期限后也要求他们提供配方让我国的药厂仿制生产，这就是原研药和仿制药的来历。
许多患者认为，只要是药名相同，不管是原研的，还是仿制的，药效就一样。这和临床医生的认识是不一样的，一般来说，原研药的疗效会更好一些，进口医疗设备比国产的好，奥迪和奥拓还是有区别的。
仿制药的价格肯定比原研药便宜，这包含两种情况，一是仿制药没有研发成本，价格便宜在情理之中，二是许多仿制药通过减量来降价，以厄贝沙坦为例，安博维每片150mg，而仿制药每片75mg，剂量减了一半，能不便宜吗？现代社会，从来就没有质优价廉的好事。
当然，如果血压不太高，病史也不长，可以使用仿制药。如果血压难以控制，不妨换成原研药。
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