邢宝才教授：结直肠癌同时性肝转移国际共识解读
2016-07-12 MedSci MedSci原创
7月8日-9日，复旦大学附属肿瘤医院肝外科专家论坛在上海召开，梅斯医学作为特约媒体参与了本届论坛。在本届论坛上，来自北京大学肿瘤医院肝胆胰外科一科和外科教研室邢宝才主任。带来了《结直肠癌同时性肝转移国际共识解读》，具体内容如下：同时性肝转移的特点：·发病率高：有增高的趋势（发病增加，影像技术的进步）15%→15-25%·病情复杂：原发灶（位置、早晚），转移灶（是否可以切除），化疗后的肝损伤·治
7月8日-9日，复旦大学附属肿瘤医院肝外科专家论坛在上海召开，梅斯医学作为特约媒体参与了本届论坛。
在本届论坛上，来自北京大学肿瘤医院肝胆胰外科一科和外科教研室邢宝才主任。带来了《结直肠癌同时性肝转移国际共识解读》，具体内容如下：
同时性肝转移的特点：
·发病率高：有增高的趋势（发病增加，影像技术的进步）15%→15-25%
·病情复杂：原发灶（位置、早晚），转移灶（是否可以切除），化疗后的肝损伤
·治疗缺乏规范：缺乏RCT的研究数据。选用什么治疗手段？合理的治疗顺序？存在很多争议
由15名专家组成的共识撰写小组指出，国际共识的目的是：有助于规范同时性肝转移的治疗，为临床个体化治疗提供理论依据。
共识的主要内容如下：
一、同时性结直肠癌肝转移的定义
·结直肠癌同时性肝转移者预后（14/15）
·结直肠癌同时性肝转移应定义为“同时发现的肝转移”
·原发灶诊断或切除后12个月以内出现的肝转移称为早期异时性肝转移
·原发灶诊断或切除后12个月以上出现的肝转移称为晚期异时性肝转移
二、不同影响检查手段的作用
·肝转移的检查手段众多：BUS、CT、MRI、PET/CT、术中超声
·对于小于1CM的肝转移，对于新辅助化疗后的病变，肝脏脂肪变：MRI优于CT。普美显-DWI更敏感
·小的，化疗后的不典型病灶，超声造影有助于明确诊断
·PET/CT应该用于：肝外转移、复发、高肿瘤负荷、高难度的肝切除
·术中超声可以提高肝转移的检出率，提高肝转移的RO的切除率
·化疗前高质量的影像基线检查至关重要：化疗前更容易发现一些病灶，制定合理、精准的整体治疗策略
三、病理学与肿瘤的分子生物学
·通过肿瘤的生物学行为及特定的生物标志物，如RAS基因型的表达，病理学检查提供了预后的估量
·目前还没有发现确定的标志物区分同时与异时性肝转移
·RAS的突变与手术后的DFS、OS较短相关
·化疗后的病理反应率是判断化疗的有效性、生物学行为、复发和生存结局的替代标志
·手术的安全切缘仍然是治疗的最终目的，推荐1mm作为最小的安全切缘
同时性肝转移化疗方案：不可切除
·最佳化疗方案：两药、三药、或联合西妥昔单抗或贝伐单抗
·>50%的高有效率，30个月的中位生存
·术前化疗每2个月为化疗评效最佳时机
·一线应用两药无效，可以选用三药化疗
·术前应用靶向有效，多数人主张术后沿用原方案
·无症状原发灶合并肝转移，术前化疗推迟了原发灶的切除时机，但是并不影响生存时间
·术前化疗有效的病人，进行R1的切除，病人仍可有生存获益
五、原发灶的手术原则
·原发与肝转移均可切除，且需小范围肝切除，可选择同期切除
·如果需要大范围的肝切除或复杂的直肠手术，术后并发症与死亡率明显增加，不建议同期切除
延期的肝切除不影响预后
·如果原发灶没有症状，其是否切除取决于肝转移切除的可能性
·荟萃分析：仅切除原发灶也能有生存获益，但是存在争议
肝脏手术的原则：
·初始不可切除的肝脏转移，转化化疗至可切除，应及时手术
·对于初始不可切除的肝转移，经术前化疗转化为可切除，肝切除范围较大，适合性Liver first方法
·传统的切除顺序，同期切除，肝脏优先三种方法疗效类似
·术前化疗为SD的病人，只要残余肝脏足够，仍应进行肝切除（可应用一些特殊的转化方法：PVE、RFA、TACE）
六、MDT的意义
为了更好的病人关怀、更好的生存结果、更高的治疗一致性、更好的化疗控制、降低术后的死亡率。
共识的推荐意见：
·治疗决策的确定依据：原发灶及转移灶的状态，原发灶是否需要急诊手术，及原发灶和转移灶的可切除性
·无症状的原发灶，可切除的肝转移、是最好的临床状态
·对于中低位直肠癌，需要术前放疗，这种情况不应选择同期手术
·LiverMet Survey的数据，同期切除五年生存40%，肝脏优先47%，先切除原发灶44%
·8/12的专家认为术前化疗与术后化疗一样重要，3/12的专家认为术前化疗更为重要
·9/11的专家认为术后化疗可以不同于术前化疗，可以降低化疗强度
小结：
·推荐结直肠癌同时性肝转移患者治疗在MDT指导下进行
·MDT可能会改变治疗策略，改善患者预后
·结直肠癌肝转移患者MDT应包括以下领域专家：
结直肠肿瘤外科、肝胆肿瘤外科、胸部肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、放疗科、病理科、介入科等。
七、四种临床情况的治疗原则
原发灶（有症状、无症状），肝转移（可切除，不可切除）
1.原发灶无症状，肝转移可切除
·这是最理想的情况
·专家组一致（10/11）推荐进行术前的化疗
·原发灶为中低位直肠癌者，往往需要做放疗，这种情况不应选择同期切除
·原发灶为结肠或高位直肠，手术复杂的；高位病人；或需要做大范围肝切除的不主张做同期的肝切除
2.原发灶无症状，肝转移不可切除
·传统治疗：切除原发灶，化疗，如果肝转移转化为可切除则切除转移灶
·专家组一致认为，这类情况应该首先化疗，目标奖肝转移转化为可切除
·化疗方案：专家组一致支持选用最佳化疗方案，两药或三药联合靶向药物
·LiverMetSurvey的数据：先化疗与先切除原发灶相比，生存没有差别
·专家组一致认为尽量不要选择同期切除，如果肝转移转化为可切除，专家组推荐选择肝脏优先的方法
·目前有三个正在进行的临床研究，比较两种治疗方式的差异：荷兰，中国
3.原发灶有症状，肝转移可切除
·常见症状：出血、梗阻、穿孔
·出血：可以通过输血得到控制，化疗后出血一般也会停止
·9/12的专家认为出血时可以进行化疗，3人主张先切原发灶
·穿孔：应该先切除原发灶
·梗阻：有明确证据完全梗阻，专家组一致认为，首选切除原发灶
·然后化疗，再行肝转移切除
总体原则：先处理原发灶症状，肝切除原则上先不考虑
4.原发灶有症状，肝转移不可切除
·这类病人的治疗目标是转化为可以切除
·不推荐使用支架，以免出现穿孔、移位、疼痛
·如合并穿孔或梗阻：处理原则与前述一致，先处理原发灶
·转化治疗的方案也是两药或三药联合靶向
总结：
1.结直肠癌同时性肝转移应称之为“诊断结直肠癌同时又肝转移癌”
2.建议MDT下进行诊治
3.术前化疗：应该首先选择。新辅助--单纯化疗，不加靶向；转化--化疗加靶向
4.同期与分期切除：有选择的参考标准
5.传统，肝脏优先，同期三种策略，疗效一致
6.原发灶有症状的处理：有出血者，不影响治疗决策；有梗阻，穿孔者，先切除原发灶，然后做转化治疗。
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文章很好，继续关注
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