围麻醉期突发肺栓塞典型病例分享

围麻醉期一旦发生肺栓塞，无论是对患者、患者家属，还是对医护人员的生理、心理都会产生极大危害。

患者，男性，68岁。

诊断：1.前列腺癌全身骨转移；2.脊柱椎体骨折。

因骨折制动、卧床1周余，后入院要求手术治疗，患者入院咳嗽、咳痰，感轻度胸闷、气短，白细胞计数轻度增高，诊断为坠积性肺炎，予拍背、化痰、雾化吸入等处理。

术后第4天无明显诱因突发意识消失，监测血压：75/40mmHg，氧饱和度（面罩吸氧5L/min）：50%~ 60%，立即予急诊气管插管、呼吸机辅助通气，大剂量血管活性药物维持血压，但效果差，动脉收缩压持续波动在85 ~ 90mmHg，纯氧吸入，氧饱和度75%~85%。

急诊床旁超声提示：右心功能不全征象，右心室和右心房扩大，三尖瓣重度返流。

BNP：902ng/ml。

双下肢静脉超声：右下肢髂静脉血栓形成。

考虑患者大面积肺栓塞可能，由于血流动力学不稳定，予急诊溶栓治疗，溶栓后一天患者氧饱和度及血压情况好转，后血管活性药物剂量，以及呼吸机参数逐渐下调，直至完全停用。3天后行肺灌注/通气检查，提示双肺多发灌注缺损与通气不匹配。后患者好转出院，建议继续长期持续华法林口服抗凝，间断测量INR调整剂量。

点评：肺栓塞是外科手术后致命的并发症之一，也是术后猝死的原因之一。手术后肺栓塞多发生在术后两周，但亦可延续到术后2~3月。

对于该患者，既往肿瘤全身骨转移，同时因骨折存在制动、卧床等情况，下肢血流缓慢。同时老年患者亦多合并血栓形成高危因素，如高血压心脏病、糖尿病、长期吸烟史，高脂血症。

患者术前即存在呼吸异常症状，胸闷、气短、咳嗽，此时就应提高警惕，将肺栓塞诊断纳入考虑范围，行下肢静脉超声、血气分析、D-二聚体检查提示诊断；同时在没有抗凝禁忌的情况下，对于该具多种高危因素的患者而言，早期采用低分子肝素抗凝对预后的改变可能至关重要。

因此，在临床上，识别高危因素，早期预防，早期诊断，至关重要！

那么，针对围麻醉期突发肺栓塞，我们有哪些思考呢？

麻醉期间静脉血栓栓塞有其特殊性，全身麻醉掩盖肺栓塞症状，如咳嗽、气短、呼吸困难、胸闷、烦躁、晕厥等。术中纯氧通气容易掩盖轻度的氧分压及氧饱和度降低。故对于轻度肺栓塞患者，麻醉状态进一步降低诊出率，延长诊断时间。但手术患者因其围术期监护的独特性，且随着目前监测指标与手段越来越多，这更需要麻醉医生提高对肺栓塞的认知与警惕，对各项指标优化解读。

全麻中肺栓塞的诊断，主要依靠对患者各项监测指标的密切观察。如果出现以下情况，无其他明显诱因，应注意怀疑是否存在肺栓塞：

1.突然发生严重的心动过速（> 120次/分），难以纠正的低血压；

2.纯氧吸入情况下氧饱和度、氧分压、氧合指数明显下降，呼气末二氧化碳骤降；

3.心电图特征性改变；

4.中心静脉压假性升高（肺血管痉挛导致）等。

另外，一些特殊监测手段，如经食管超声心动图检查有助于确诊急性肺栓塞，并且提高肺栓塞患者血栓清除术后生存率。

对于术中突发疑似大面积肺栓塞的高危患者，行经食管超声心动图可直接反映血流动力学改变情况（右心室扩张，右心室运动功能减退，三尖瓣反流），还能提示肺栓塞的存在和分布（房室及肺动脉直接检出血栓）。通过TEE检查了解右心功能，进一步可以预测肺栓塞严重程度与预后（25%的肺栓塞患者会出现右心室功能失代偿，而右侧心力衰竭与肺栓塞的致死率又密切相关）。同时通过观察溶栓前后超声心动图指标变化，可以进行溶栓疗效评价。