葛均波谈TAVR的导管治疗与外科治疗选择

导语：目前在主动脉瓣置换（TAVR）的导管治疗或外科治疗的选择方面，应当如何把握指征？采取何种措施应对TAVR带来的脑卒中并发症？葛均波教授将为我们一一解答。

葛均波教授：

我们知道主动脉的钙化性狭窄主要是由于主动脉瓣的退行性变引起的，这些病人一般都存在着高龄、多器官疾病、肾功能的情况和肺功能的受损。在这种情况下，在过去，三分之一到二分之一的病人是不能够进行外科手术治疗的，因为并发症太多，以前使用保守治疗，但保守治疗预后比较差，一旦病人出现心绞痛，病人的平均寿命一般是5年，出现心衰，病人寿命一般是3年，如果出现晕厥，寿命是2年多，所以预后非常差。这就迫使临床医生想一个好策略来治疗这样的病人。2002年法国医生Alain Cribier就用马的心包做了一个瓣膜（用导管）给病人植进去。

关于适应证的选择我是这样的看的。首先，内科换瓣临床经验和证据还需要长期的积累，目前外科治疗是大家比较接受的方法，如果外科能手术的话，现在的适应证还是外科去换瓣，对于高龄患者，外科不能手术治疗，内科就比较好一些。但是，如果对于一些高龄患者内科和外科都可以治疗的话，我们要根据PARTER研究可以看到，经皮主动脉瓣置换组的效果并不比外科开胸换瓣组的治疗效果要差。

脑卒中一直是困绕经皮主动脉瓣膜置换的一个问题，我们知道，主动脉瓣退行性变会发生钙化，钙化后要把瓣膜植入进去，就需要用球囊扩张开，才能植入新的瓣膜，但是外科是开胸以后，把瓣膜剪下来，然后植入一个新的。外科也发现这个问题，即在把瓣膜剪下来的过程中，会有很多钙化的碎片掉下来，那时是体外循环，这些掉下的斑块、碎裂的组织可以清洗出来。但是经皮瓣膜置换时，用球囊扩张，掉下来的碎屑可以到处走，脱落下到头颅，会造成脑血管栓塞，这个问题目前一直是困绕经皮瓣膜置换的一个很重要的问题。因为有3%或更多的的人会发生脑卒中，这种脑卒中不是血栓引起的，溶栓是无效的。现在的对策是不要让掉下的碎屑向头颅方向走，于是设计了一个像伞一样的东西，保护伞，脱落下来的东西就会被网住，然后拿出来。即使这样，其可行性和科研性的，器械还不是非常顺手，所以目前这个问题确实是困绕我们的一个问题，发生率是3%-5%。

现在学科发展越来越细，内科向外科方向发展，外科往微创方向发展，在这种情况下，我们希望建立一个“Heart team”就是“心脏团队”。因为经皮瓣膜较置换牵涉到影像学、麻醉，牵涉到外科，还有内科，在这种情况下，应该建立一个心脏团队，不管是内科还是外科，都以病人为中心。大家沟通协作，为了病人创伤小，恢复快，费用少。