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肾综合征出血热合并脓毒血症,为何易误诊?

2024-12-16 感染前沿 感染前沿 发表于陕西省

50 岁女性患者因多种症状入院,有糖尿病等病史,周围有老鼠活动,检查发现多脏器功能不全等,诊断为肾综合征出血热(危重型)及脓毒血症,经治疗好转,强调早期诊断重要性及相关注意事项。

1 病历摘要

患者,女,50岁。因“头晕7天,腰痛2天,畏寒伴无尿1天”于2022年6月9日入院。患者是江西省人,周围环境有老鼠活动。既往有2型糖尿病、泌尿系结石病史。

患者于2022年6月3日无明显诱因出现头晕、乏力,未在意,6月7日出现左侧腰痛,至当地医院查腹部CT提示尿路结石(未见报告单),予以相关对症处理后6月8日出现畏寒、无尿,转入ICU监护,考虑“急性肝肾功能不全,低血容量性休克”,予以液体复苏等对症处理,症状未见明显改善转入广州中医药大学附属第三医院治疗。

入院查体

T 38.6℃,P 114次/分,R 23次/分,BP 117/73mmHg,神志清楚,呼吸急促,全身皮肤黏膜、巩膜重度黄染,双侧睑结膜充血水肿。心肺体检未及明显异常。腹部膨隆,腹肌稍紧,全腹压痛及反跳痛阳性,Murphy征(+),肝脾脏肋下未触及,肝区及左侧肾区叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。

辅助检查

血常规示WBC 21.23×109/L,RBC 3.41×1012/L,Hb 94g/L,PLT 35×109/L,N% 96.1%;PCT>100ng/ml;CRP 271.0mg/L;凝血分析示PT 20秒,PTA 34.6%,INR 1.69;血气分析示PaO2 55mmHg,pH 7.33;D-Dimer 8.2μg/ml,硫酸鱼精蛋白副凝试验(+);尿液分析示蛋白质(++);粪便常规+OB试验示隐血(+);肾功能示BUN 24.53mmol/L,Cr 290μmol/L;肝功能示ALT 57.69IU/L,AST 79.54IU/L,TBIL 208.0μmol/L;BNP 2728pg/ml;胰腺功能未见明显异常;流行性出血热抗体(-)。

胸腹部 CT(图1):双侧胸腔积液伴两肺胸膜下渗出、实变,脂肪肝,胆囊炎可能,双肾肾周炎性渗出,左肾积水、输尿管上中段扩张,盆腔积液。血培养结果示大肠埃希菌。入院第9天(6月17日),24小时尿量达5430ml,同时6月17日CVP导管尖端细菌培养示混合生长3种凝固酶阴性葡萄球菌,未生长真菌。

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图1 胸腹部CT

诊断

肾综合征出血热(危重型);脓毒血症。

治疗转归

给予强效抗感染、护肝、床旁持续血液滤过、输注丙种球蛋白、输注血浆、去白细胞悬浮红细胞改善贫血及凝血功能,维持水、电解质平衡等综合治疗,体温恢复正常,各项指标好转。

胸腹部CT提示两肺病灶明显吸收,胸水减少,左肾肿胀、积水及输尿管上段轻度扩张大致相仿,双肾肾周炎性渗出吸收好转,腹盆腔积液消失(图2)。

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图2 胸腹部CT

2 病例分析

肾综合征出血热又称流行性出血热,是汉坦病毒属引起的自然疫源性急性传染病,病理变化主要是全身小血管和毛细血管广泛损伤,由于汉坦病毒对人体的泛嗜性感染,常合并多脏器损伤,严重者可致多器官功能衰竭,是造成肾综合征出血热患者死亡的主要原因,该病病死率为3%~5%。

目前该病发病机制未完全阐明,病毒的直接损伤及免疫损伤是各脏器功能受损的始动因素,而继发感染、水钠潴留、电解质紊乱、肾功能不全等是加重各脏器损伤的促进因素,互为因果、恶性循环,最终致多器官功能衰竭。

肾综合征出血热合并严重脓毒血症并不多见,一旦出现病情危重,早期诊断困难,容易误诊。

回顾分析该病例资料,患者既往糖尿病史10余年,血糖控制欠佳,免疫力低下,极易诱发感染,居住环境有老鼠活动。就诊时以急腹症样为首要表现,存在严重感染(血象显著升高,PCT>100ng/ml),多脏器功能不全(心功能、肝功能、肾功能、凝血功能障碍,代谢障碍),存在脓毒血症(血培养示大肠埃希菌,CVP导管尖端细菌培养示混合生长3种凝固酶阴性葡萄球菌),缺乏特异性,早期诊断较为困难。整个病程中,反复多次行流行性出血热抗体阴性,直至病程第14天24小时尿量达5000ml而进入多尿期,后期复查流行性出血热抗体检测结果显示阳性。

因此,早期流行性出血热抗体阴性,并不能排除肾综合征出血热的诊断,临床医生首先应该从该病的病理生理机制入手,早期临床症状一旦出现发热、充血、出血、肾功能损伤应高度警惕该病。

该病预后与病型轻重、早期诊断治疗是否及时得当有关。因此,流行季节、流行地区、详细的病史、细致的查体、对病情进行整体分析,把握该病的特征性表现,对于诊断该病具有重要作用。

临床医生应从该病的主要病理变化,即全身小血管和毛细血管广泛损伤入手,抓住该病发热、低血压休克、充血出血和肾损伤的特征性临床表现,尤其对于临床表现不典型,合并多脏器功能不全,早期肾功能损伤轻微,尿蛋白及出血热抗体可能阴性的情况,应反复多次查肾功能、尿常规,动态监测血小板计数及出血热抗体,进行早期诊断,早期治疗。

危重型肾综合征出血热合并严重感染,难以与脓毒血症鉴别,结合流行病学史及出血、渗出等临床表现,早期出血热抗体阴性并不能排除肾综合征出血热的诊断;PCT作为感染重要指标,其他病原体感染,如原虫感染亦可造成PCT升高干扰临床诊断,临床医生需抓住该病的病理本质做出早期诊断。

参考文献

[1] Sehgal A, Mehta S, Sahay K, et al. Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in Asia: History, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, and Prevention. Viruses. 2023;15(2):561. Published 2023 Feb 18.

[2] Vial PA, Ferrés M, Vial C, et al. Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):e371-e382. 

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