问诊分析：奇葩的医生建议，轻易被带节奏的患者--早期肺癌术后广泛转移并建议靶向治疗？！

前言：前段时间有位肺癌患者向我网络咨询，说她是肺癌术后转移了，该怎么治疗。我一看，那不是晚期肺癌了吗，本来应该是肿瘤内科的事了。但既然向我问诊，我得好好看看，给她点方向性的建议。结果不看不知道，看了吓一跳：这哪是转移呀！明明是多原发早期肺癌。我还第一次碰到患者直接告诉我是转移，并没有叫我诊断，直接叫我看看如何治疗的。可见呀，目前肺结节与早期肺癌的诊疗与治疗领域有多不一致，患者真的无所适从呀！

病史信息：

基本信息： 

女性， 44岁。

主诉：

右下肺癌术后1年半，现发现左肺转移，伴肩胛骨发酸。

现病史：

患者于2022年11月份在某医科大学附属第一医院行右下肺肺癌切除术，术后病理结果提示：中分化浸润性腺癌（腺泡型+乳头型+贴壁型），pT1aN0N0M0。术后未进行放化疗。现发现左侧肺有转移，并伴有阵发性双侧肩胛骨发酸，左手发酸，无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，目前未口服药物治疗。

曾就诊医院：

某医科大学第一附属医院

希望获得的帮助：

还有多少肺结节，现在要怎么治疗，治疗用什么方式治疗效果好？现在需要手术吗？可以靶向药治疗小的结节吗？确定这是转移了吗？

影像展示与分析：

先来看她2022年手术前的影像：

左上叶磨玻璃结节伴空泡征，有微小血管进入，是肿瘤范畴的，原位癌可能性较大，不能完全除外微浸润性腺癌。

右下叶磨玻璃结节，密度稍偏高，边缘毛糙，有血管进入，靠胸膜较近，考虑肿瘤范畴的，以浸润性腺癌可能性大，也不能除外微浸润性腺癌。

左下叶背段纯磨玻璃结节，密度淡，考虑是肿瘤范畴的，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右上叶淡磨玻璃结节，似有小空泡征，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性较大些。

当时的影像报告就是两肺散在磨玻璃结节的。

右下结节手术后的病理报告示：浸润性腺癌，腺泡加乳头加贴壁型，长径0.7厘米，中分化，淋巴结采样未见转移。

再看2024年5月时的影像：

左上病灶较3年前无明显进展。

右上有磨玻璃结节，中间点状高密度，磨玻璃部分密度较淡，炎性恢复期也可以这样。

左下背段结节较前无显著进展，没有实性成分。

右上叶后段微小淡磨玻璃结节轮廓清楚，肺泡上皮增生可能性大。

右下术区的样子。

影像报告示：左肺及右上叶高危磨玻璃结节。

我的意见：

首先，我们先来看术前右下的主病灶，当时也是混合密度，又在1厘米以内的大小，影像上看也是不是实性，缺乏明显收缩力的，不是恶性程度高的类型的样子，术后的病理报告虽是中分化，但没有高危的微乳头或实体型或复杂腺体等高危亚型，亦无高危因素，所以从术后病理上来看是早早期的肺癌。不管从理论上或影像上、病理结果上来判断，这样的病灶在短期内复发转移是不能理解的，所以当我们发现余肺有结节检出并考虑恶性范畴的时，不能先考虑是原来右下这处的转移，而是多原发早期肺癌。

其次，我们判断另外的结节是不是转移，还要看它们出现的时间以及发展的情况。你的这些结节，我截图了术前与今年最近的，除了右上有一处当时不明显，其他包括左上叶桔色这处、左下叶黄色这处以及右上叶黄色这处均是术前就有的。而且对比并无明显进展。难道右下主病灶当时就已经转移到两肺？而且接下来转移灶却没有明显进展？这自然是不能解释的！所以你的这些结节不考虑是转移，而是原发的。现在多原发早期肺癌范畴的病灶太常见了，而且主要集中在磨玻璃为表现的早期肺癌中为主。

第三，关于影像科报“高危”的事，其实我在以前的科普文章中说过这个事的：影像科报高危多是指病考虑肿瘤性质的，所以这个高危的判断是相对于良性结节来说的；而临床医生或我自己认为，“高危”是指既是肿瘤范畴，而且又具有不处理有一定风险的意思。所以理解上是有差异的。当然或许也有胸外科医生与前面的理解一样，那我们没有办法左右人家的思想。如果你理解了我上面所说的意思，那么我的总体看法是：目前两肺的其他磨玻璃结节也是肿瘤范畴的，但目前即使左上最主要的也仍是不典型增生或原位癌可能性大，当然即使最后是微浸润性腺癌也无所谓，因为没有实性成分的，不管不典型增生、原位癌还是微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌的贴壁型只要完整切除效果都是几乎一样的。所以待其有进展并具一定风险再干预没有什么两样。倒是右上砖色这处原来术前不明显，现在出现并有微小血管进入，中间也有点状偏高密度，或许它的发展会稍微较其他的病灶快一点，也是要关注的。总体建议半年到一年随访复查，待哪个病灶有进展并具一定风险再考虑干预处理。意见供参考！

后续交流：

我还有不能理解的是：患者为什么自己直接与我说是转移了！

原来是医生说的！

除了叹息还能如何？

感悟：

其实我倒并不是说肺癌术后存在的磨玻璃结节就肯定不会是转移性，虽然我只碰到过一例肺癌术后随访中新出现的多发磨玻璃结节是转移瘤的（点击链接：经验积累（2020.7.31):颠覆我的认识-转移瘤表现为磨玻璃结节？）。但在之前这例中，一是手术时有淋巴结转移存在的，二是磨玻璃结节是在术后几年后才出现，并随访密度增加的。而今天分享的这例是两肺结节2022年手术前就有的，随访2年并无明显进展的。再加上已经切除的主病灶在1厘米以下，又没有高危亚型，也没有淋巴结转移。这在逻辑上是说不通的！这样的情况，医生给她判断为转移，还建议她吃靶向药，这应该是不妥当的！当然人家是医科大学的附属医院，是大教授，又不应该会是错误的。即使有千分之一的概率，也毕竟有可能吧！我只能这么想。