看（JNC8）降压目标变动的来龙与去脉

为何变动

杜克临床研究所彼得森(Peterson)教授在述评中结合美国新指南的推荐意见指出，其与JNC 7的主要区别集中于：与较年轻人群相比，老年人群的降压目标是否应更趋保守?美国新指南将60岁或以上人群的降压目标提高到<150 mmHg，同时取消了对糖尿病和肾病人群更严格血压控制的建议。

这一推荐的由来部分取决于如何理解现有的临床试验证据(或如何理解“缺乏试验证据”)。既往指南通常基于包括观察性研究、RCT和荟萃分析、以及专家观点的“所有”证据。当专家组发现SBP在高于140 mmHg时未治疗成年人的心血管事件风险迅速升高，就将高血压定义和治疗目标定为该值，但支持这一阈值的直接RCT证据其实极为有限。

对于降压目标，专家组给出了有差异性的结论：在老年人群，由于缺乏来自RCT的确切获益，多数专家将此解读为“提高SBP目标值的依据”;但对于60岁以下患者，尽管同样缺乏试验证据，却未使专家组改变现有的降压目标(140 mmHg)推荐。

可能的影响

在医学发展早期，指南仅用于提示一个处理临床疑难情况时较安全的方向，但随时间推移，指南越来越正规化，人们越来越不容忍偏离指南推荐的做法，指南推荐意见甚至已被提炼为临床服务的绩效指标。

目前，脱胎于JNC 7的血压控制绩效指标表明，医生须将血压降到140/90 mmHg以下(或至少给予2~3种药物治疗)。这可能导致我们不希望看到的后果，即鼓励医生为完成指标而过度治疗老年患者。

指南推荐对个体的影响固然重要，但是其对社区医疗和公共卫生的影响同样重要。特别是治疗目标和临床实际情况之间总有些偏差。将老年患者的治疗目标提高到SBP<150 mmHg可能会导致高达半数患者的血压高于该水平。

另外应注意，与近期的胆固醇治疗指南不同，制定高血压治疗推荐的哲学并非考虑患者总体风险，而是集中于单一危险因素(血压)，因而对老年患者推荐了更保守、而非更激进的治疗。考虑到两种干预手段的副反应，这种差异是合理的，但却有可能给临床医生和患者带来混乱。

未来方向

尽管高血压治疗还将存在很大争议，但未来有非常关键的几步：① 需大型RCT对各患者群中不同降压阈值加以比较;② 须成立国家共识专家组，制定和更新复合性实践指南，将高血压指南与其他心血管风险指南相整合，以产生更完整一致的心血管预防策略;③ 将实践指南转化为绩效指标应更审慎;④ 一旦确定恰当的降压目标，患者和医生应共同努力达成新目标。