Lancet Oncol：放疗是否会影响导管原位癌患者保乳手术后的生活质量？

侵袭性乳腺癌治疗对健康相关生活质量（HRQOL）的影响已被证实，但乳腺导管原位癌治疗对HRQOL影响的证据缺乏。BIG 3-07/TROG 07 .01 是一项国际随机对照3期研究，拟评估瘤床增量和不同分割剂量的全乳放疗对非低危保乳术后导管原位癌的治疗作用，主要终点是随访5年的局部复发时间。近期该研究报告了HRQOL结果，对导管原位癌治疗决策的制定具有一定参考意义。

背景

既往只有回顾性研究评估了导管原位癌采用瘤床增量对降低局部复发风险、减少乳房切除率的作用，但结果相互矛盾，BIG 3-07/TROG 07 .0129作为大型前瞻性研究，相信其后将要公布的主要终点结果将会给出最终结论。患者报告结果（PROs）在乳腺癌治疗中的意义尤其突出，有助于权衡获益与不良反应，结合患者复发风险和患者偏好等因素，对个体化治疗决定有帮助。

BIG 3-07/TROG 07.01研究

研究共纳入1208例女性患者，均为完全切除的非低危导管原位癌（非低危包括年龄＜50岁，年龄≥50岁患者存在如下表现之一：有症状、肿瘤可触及、镜下肿瘤≥15 mm 、多灶、中高核分级、中心坏死、粉刺样改变、手术切缘＜10 mm），随机分入非瘤床增量组（n=605）或瘤床增量组（n=603）。共三种随机分类：A分类是4组随机化，常规全乳放疗（5周，25分割，50Gy）或大分割全乳放疗（3周，16分割，42.5Gy）后瘤床增量或非瘤床增量；B分类是2组随机化，常规全乳放疗后瘤床增量或非瘤床增量；C分类是2组随机化，大分割全乳放疗后瘤床增量或非瘤床增量。分层因素包括诊断年龄、拟行内分泌治疗和治疗中心。主要终点是5年随访后的局部复发时间。HRQOL分析预设了HRQOL的8个方面，于基线、治疗结束、放疗后6、12和24个月时通过4份问卷获取数据，包括疲劳和生理功能（EORTC QLQ-C30）、外观状态、乳腺特异性症状、手臂和肩膀功能（乳腺癌治疗结果量表），身体意象与性（身体意象量表）及浸润性乳腺癌的感知风险（癌症担忧量表和研究特定问题）。

瘤床增量对HRQOL的影响

共有988（87%）例患者完成了2年的HRQOL评估，结果表明，乳腺癌保乳手术和全乳放疗后瘤床增量对患者报告的外观状态、手臂和肩膀功能状态有不利影响，这些影响在放疗结束时即出现，不良影响可持续24个月；对手臂和肩膀功能状态的影响在6个月时出现，24个月内缓解；瘤床增量对角色、社会和生理功能的不良影响多无表现，并在24个月内缓解；瘤床增量与身体意象和性或浸润性乳腺癌的感知风险无关。

全乳放疗对HRQOL的影响

治疗结束时，常规全乳放疗患者的身体意象和性明显差于大分割全乳放疗，这种差别随时间推移而缩小，其他PROs无显着差异。瘤床增量和常规全乳放疗对手臂和肩膀功能状态的不良影响可以累积。

全乳放疗和瘤床增量所致急性毒性和乳腺特异性症状

浸润性乳腺癌患者接受全乳放疗会引起急性疲劳症状和乳腺特异性症状如放射性皮炎、疼痛和水肿。这项研究证实导管原位癌患者也会发生这些结果，并为其发生轨迹和恢复时间提供了证据。全乳房放疗基础上瘤床增量并未对疲劳或社会功能产生明显影响，对乳房特异性症状的影响很小且短暂。既往瘤床增量治疗侵袭性乳腺癌的研究中报告急性毒性和PROs很少，但却显示瘤床增量对医生报告的外观结果有不良影响。

START系列研究比较了各种大分割全乳放疗计划与常规全乳放疗治疗侵袭性乳腺癌，结果表明，大分割放疗迟发放射毒性，如乳房萎缩和毛细血管扩张明显少于常规全乳放疗；START研究还表明大分割全乳放疗对其他乳腺、手臂和肩膀症状以及身体意象无显着影响。与本研究结果一致。

瘤床增量对女性外观状态感知的影响

这项研究表明，瘤床增量对女性外观状态的感知产生了不良影响，但并未证实预期的对身体意象和性的不良影响。这个研究结果与既往认为导管原位癌治疗对女性身体意象影响最小相符，但外观状态感知和身体意象间缺乏联系这一点与其他研究不相符。这项研究中缺少对身体意象和性的影响可能源于心理适应或外观状态感知的影响只局限于部分乳腺，而既往对身体意象和性的影响的评估都是干预措施影响整个乳房的情况下进行的。

瘤床增量与常规全乳放疗后手臂和肩膀功能受损原因分析

瘤床增量与常规全乳放疗后手臂和肩膀功能受损的原因不清。侵袭性乳腺癌的淋巴结手术会影响BCTOS-FS涉及的内容，但这项研究的post-hoc分析中，将淋巴结手术作为协变量分析并未显着改变结果。采用全乳高剂量放疗可能影响手臂和肩膀症状，但这不太适用于导管原位癌患者，不同的瘤床增量造成的差异因无记录而无法评估；瘤床增量位置的差异也不能解释，因为外上象限肿瘤只占很小部分；A分类患者中，全乳放疗分割并不影响BCTOS-FS评分，因此手臂和肩膀功能受损似乎不可能是常规全乳放疗的直接结果。这项研究中的直观显示，一些患者的肩膀问题是由于举臂过头以适应高剂量和增量放疗的仰卧位造成，因此推测治疗次数的增加和肩膀外展可能导致肩部不适，但这种不适应该是暂时的，并在2年内缓解。手臂和肩膀功能恶化更可能是偶然结果。

导管原位癌女性的感知轨迹

这项研究不支持假设，即接受瘤床增量的女性会有更低的侵袭性乳腺癌感知风险。其他研究发现，导管原位癌女性会夸大乳腺癌复发和乳腺癌死亡的恐惧，而且这种情况发生较早且持续多年。这项研究中的女性在基线时表达了对侵袭性乳腺癌的担忧，但担忧逐渐消退，24个月时明显减小，但仍有表现。这项研究改善了对导管原位癌女性诊断和治疗后感知恢复轨迹的认识，与已发表研究一致：HRQOL的核心内容最初受到影响，但多数在24个月内恢复至基线水平。除疲劳外，HRQOL各个核心内容的恶化程度较小，疲劳评分在治疗结束时显着加重。EORTC QLQ-C30测量的情绪功能在放疗期间不受影响。

参考文献

King MT， Link EK， Whelan TJ.Quality of life after breast-conserving therapy and adjuvant radiotherapy for non-low-risk ductal carcinoma in situ （BIG 3-07/TROG 07.01）：2-year results of a randomised， controlled， phase 3 trial.Lancet Oncol. 2020 ， DOI：10.1016/S1470-2045（20）30085-1