为啥有时医保报销比例不一样？这些小知识了解一下

五险一金里，医疗保险算是一个大头。

但是医保政策大家都读懂了么？

医保不能报销的范围？

交通事故中医疗费不同支付方的依据？

报销比例变化的原因？

小保，整理了一系列关于医保报销的问题，

小可爱们快来学习一波吧！

1、有的人去定点医疗机构就医，虽然使用的药品在医保目录里，本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线，为什么在有些情况下，医保还是不能报销？

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

比如因打架斗殴产生的医疗费用，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

2、车祸的医保报销也有很多情况，不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸，医保能报销吗？

答：一般来说，这种情况下，医保不能报销。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

3、如果第三方责任人逃逸，目前找不到，医疗费用只能自己出吗？

答：如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

4、如果是上班途中发生的车祸，是否由医保来支付？

答：上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付医疗费用；如果肇事者逃逸，则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任，则无法认定为工伤，医疗费用应由医疗保险支付。

5、同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况——

（1）不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。

国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。

（2）在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。

由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例费用也不同，职工医保的报销比例要稍微高一些，报销的钱也多一些。

（3）在医疗机构和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。

一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。

在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。

医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。