亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚用于老年患者无痛胃肠镜联合镜检的疗效观察

【论著】

本研究拟评估亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚用于老年患者无痛胃肠镜联合镜检的麻醉效果，以期提供更加安全、舒适的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选择2023年5月至11月择期行门诊无痛胃肠镜联合镜检的老年患者311例，年龄60~79岁，体重指数（BMI）18~30 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：合并心脏病、重度高血压、甲亢，合并精神或神经系统疾病，肝肾功能重度不全，严重听力或视力障碍不能配合，相关麻醉药物过敏。剔除标准：未严格执行麻醉方案，内镜检查方式更改。311例患者中，排除47例（不符合纳入标准28例、拒绝参加研究13例、符合排除标准6例），纳入患者264例，按随机数字表法分为芬太尼复合丙泊酚组（F组）和亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚组（S组），每组132例。随机化后，共19例患者因方案偏差被剔除，其中F组11例（未严格执行麻醉方案3例、胃肠镜联合镜检改为内镜下息肉切除术8例），S组8例（未严格执行麻醉方案2例、胃肠镜联合镜检改为内镜下息肉切除术6例），最终245例患者纳入研究（F组121例、S组124例）。

1.2　麻醉方法

所有患者内镜检查前均常规禁食8 h并行肠道准备，入室后开放右上肢静脉通路，取左侧卧位，监测心电图、左上肢无创血压和右手示指脉搏血氧饱和度（SpO2），持续经鼻氧管吸氧（5 L/min）2 min后开始静脉麻醉。F组静脉注射芬太尼0.8 μg/kg，S组静脉注射艾司氯胺酮0.15 mg/kg，随后两组均给予丙泊酚1.5 mg/kg，术中采用持续静脉泵注丙泊酚5 mg·kg−1·h−1维持镇静至检查结束。待患者改良警觉/镇静（mOAA/S）评分≤1分，消化科医师开始先胃镜后肠镜检查。若给药后2 min患者mOAA/S评分>1分或进镜失败，则继续注射丙泊酚0.5 mg/kg作为补救镇静。患者检查过程中，若出现呛咳、体动、言语等反应，则追加丙泊酚0.5 mg/kg，同时维持丙泊酚剂量增加1 mg·kg−1·h−1。若患者术中出现低血压［患者任一时点收缩压<90 mmHg或<基础值的80%］，则静脉给予多巴胺2 mg，同时维持丙泊酚剂量减少1 mg·kg−1·h−1；若患者术中出现低氧血症（SpO2<96%），给予托下颌处理；若患者术中出现呼吸抑制（SpO2<90%），则使用呼吸球囊辅助通气；若患者术中出现心动过缓（心率<50次/min），则静脉给予阿托品0.5 mg。所有患者检查结束后送至麻醉后监测治疗室（PACU），继续行生命体征监测，直至改良Aldrete评分≥9分方可离院。

1.3　观察指标

记录两组患者内镜检查时间、丙泊酚用量、苏醒时间、患者满意度（总分1~5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。记录两组患者麻醉开始前（T0）、麻醉诱导后1 min（T1）、胃镜入喉时（T2）、肠镜入肛时（T3）、内镜检查结束时（T4）的心率、平均动脉压（MAP）、SpO2。记录两组患者检查期间低血压、呼吸抑制、心动过缓、呛咳、体动、恶心呕吐、眩晕、谵妄等不良反应发生情况。

2 结果

2.1　一般资料比较

两组患者性别比、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级、最近一年吸烟史及饮酒史差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者内镜检查时间、丙泊酚用量、苏醒时间、患者满意度比较

两组患者内镜检查时间、丙泊酚用量、苏醒时间、患者满意度差异无统计学意义（均P>0.05，表1）。

2.3　两组患者各时点心率、MAP、SpO2比较

S组T1、T2时的心率，T1~T4时的MAP，T1时的SpO2高于F组（均P<0.05），其余指标差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

2.4　两组患者不良反应发生情况比较

S组低血压、呼吸抑制、体动的发生率低于F组（均P<0.05），其余指标差异无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

3 讨论

艾司氯胺酮推荐麻醉诱导剂量为0.5~1.0 mg/kg，既往研究发现，0.15 mg/kg的亚麻醉剂量艾司氯胺酮可以维持手术患者血流动力学稳定并减轻呼吸抑制。考虑剂量的有效性和安全性，本研究参考本中心常用剂量和既往文献资料，同样采用0.15 mg/kg艾司氯胺酮用于该临床研究。

本研究中，与F组相比，S组各时点血压波动较小，血压相对较高，同时低血压发生率明显降低。既往研究结果中艾司氯胺酮复合丙泊酚麻醉可降低18~70岁患者行胃肠镜联合镜检术中低血压发生率。本研究与上述研究结果一致：S组内镜检查期间血流动力学平稳，保证了老年患者重要器官血氧供应，降低麻醉手术风险。这可能与艾司氯胺酮激活交感神经系统，增加心脏泵血、收缩外周血管，从而维持血压密切相关。Eberl等的研究同样表明艾司氯胺酮可减轻丙泊酚引起的血流动力学波动，并维持血流动力学平稳。

本研究中S组检查期间低氧血症发生率降低，这与既往研究结果一致。2018年BJA的一篇文章表明，艾司氯胺酮可以增加机体对CO2敏感性，刺激呼吸中枢，拮抗阿片类药物引起的呼吸抑制。

本研究中，两组丙泊酚用量差异无统计学意义，这与既往研究不同。既往研究表明，艾司氯胺酮可以减少门诊胃肠镜手术和门诊人工流产术中丙泊酚用量。这可能与本研究麻醉维持方案有关：本研究麻醉诱导后采用主动静脉泵注丙泊酚维持麻醉深度，而既往研究是患者发生呛咳或体动等表现后再被动给予丙泊酚加强镇静。

本研究中S组患者术中体动发生率明显降低，但两组呛咳发生率差异无统计学意义。这可能是芬太尼的抗应激作用，抑制了胃镜置入咽喉的呛咳反射。而艾司氯胺酮通过非竞争性抑制谷氨酸对受体的激活，减弱神经元的兴奋性，发挥镇静和镇痛作用，降低应激，同时加深麻醉深度。

本研究存在一定的局限性：艾司氯胺酮和芬太尼是不同类型的药物，作用机制不同，这可能会影响两种药物的比较；本研究中两种药物的剂量只是根据临床常用剂量及既往研究结果确定；此外，本研究仅通过mOAA/S评分评估患者的镇静深度，应该使用脑电双频指数等更加客观的判定标准。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(10):1029-1033 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240314‑01128