Lancet N：危重卒中患者的优化肠内营养策略

卒中危重患者常合并意识水平下降、严重吞咽困难和胃肠功能受损，这是营养不良的主要危险因素。对于卒中患者，营养不良或高营养风险与死亡率、并发症和不良功能预后有关。因此，目前的指南建议意识水平下降或长期严重吞咽困难的卒中危重患者应尽早（在症状出现后的最初72小时内开始）接受肠内管喂养。然而，卒中危重患者早期肠内营养的最佳热量目标仍然存在争议。

一项纳入了机械通气危重患者在内的大型观察研究表明，与存活率相关的最佳热卡量约为预测能量需求的80%。然而，随后进行的一项随机试验发现，低热卡肠内营养（计算热卡需求的40–60%）和标准肠内营养（计算热卡需求的70–100%）相比，90天死亡率、喂养不耐受、腹泻、感染并发症和住院时间方面没有显着差异。另一项纳入了ICU神经外科患者的随机试验显示，与全热卡肠内喂养（20.4 kcal/kg/天）相比，入院后第一周的低热卡肠内喂养（12.8 kcal/kg/天）的胃肠道不耐受更低、呼吸机依赖性更少，并缩短住院时间。相比之下，一项针对轻-中度卒中的回顾性队列研究发现，第一周能量摄入大于20.7 kcal/kg/天的患者比能量摄入小于20.7 kcal/kg/天的患者预后更好。这些相互矛盾的结果提出了以下问题：低热量肠内营养或标准全肠内营养，哪种喂养策略在临床上有益于重度卒中患者。

为了回答上述问题，2022年4月来自西安西京医院的江文教授和FangYang等在Lancet Neurology上公布了OPENS试验结果。

OPENS是一项多中心、研究者发起、前瞻性、开放标签、随机对照试验，在中国西部的16家三级医院和地区综合医院进行，盲法评价结局。急性严重缺血性或出血性卒中（入院时GCS≤12分或NIHSS评分≥11），预期肠内营养超过7天的成人患者，被随机分为（1：1：1）全肠内营养（估计热量需求的70-100%）、改良全肠内营养（完全肠内营养加促动力药物）或低热量肠内营养（估计热量需求的40-60%）。指定的营养方案在入院后24小时内开始，并持续7天。主要疗效结局是90天不良结局（改良Rankin量表评分≥3）患者的比例，预先设定的主要安全性结局是第90天的死亡率，ITT人群评价。

在2017年1月15日至2020年9月23日期间，共随机了321名患者（每组107名），其中315名患者（175[56%]名男性，中位年龄71岁，IQR 60？78）被纳入最终分析。该研究于2020年9月23日提前终止，因为两组之间的死亡率存在显着差异。

90天时预后不良的比例没有差异（改良全肠内营养82% vs 全肠内营养80%，aOR为0.87，95% CI 0.41-1.86，p=0.721；低热量肠内营养（73%） vs 全肠内营养的 aOR为0.61， 0.30？1.27，p=0.186；低热量肠内营养 vs 改良全肠内营养 OR 0.70，0.34-1.46，p=0.340）。低热量肠内营养的90天死亡率显着高于改良全肠内营养（34% vs 17%，aOR为2.89，95% CI 1.46-5·72； p=0.0023），而低热量肠内营养和完全肠内营养（23%)(aOR 1.92，95% CI 1.00-3·69； p=0.049）以及改良全肠内营养和全肠内营养之间（aOR 0.61，0.29-1·28； p=0.187）的差异无显着性。最常见的不良事件是肺炎，其发生率在各组之间没有显着差异（78% vs 81% vs 75%；p=0.625）。

最终作者认为，在严重卒中的早期阶段，与全肠内营养相比，改良的全肠内营养或低热量肠内营养并没有显着降低为期90天的不良预后风险。与改良全肠内营养相比，低热量肠内营养可能与死亡率增加有关。需要进一步研究探讨改良全肠内营养是否是最佳策略。

原始出处：

Jingjing Zhao， Fang Yuan， Changgeng Song， et al. Safety and efficacy of three enteral feeding strategies in patients with severe stroke in China (OPENS)： a multicentre， prospective， randomised， open-label， blinded-endpoint trial. Lancet Neurol. 2022 Apr；21(4)：319-328. doi： 10.1016/S1474-4422(22)00010-2. Epub 2022 Feb 24.