Hypertension：排尿后血压升高为哪般？阜外医院娄莹等发布疑难病例报告

近期，阜外医院高血压病房娄莹和张慧敏等在Hypertension报告并讨论了两则奇怪的病例，两例患者均发生排尿后阵发血压升高。

临床资料

病例1

患者，女性，40岁，因“阵发性血压升高2年，加重2月”入院。

患者2年前起常于晨起排尿后出现头晕、心悸，严重时伴剧烈头痛、恶心、面色苍白，出冷汗，持续约10余分钟自行好转，未监测血压。

2个月前上述症状明显加重，发作时自测血压最高200/120 mmHg，症状消失后自测血压可恢复至120/80 mmHg。既往史、个人史无特殊，父亲患高血压。

入院后患者仍反复发作排尿后血压升高，症状发作时抽取血儿茶酚胺（质谱法检测）四次，其中两次去甲肾上腺素和肾上腺素高于正常值(表1)，两次测24 h尿甲氧基去甲肾上腺素均升高：分别为1550 μg/24 h、1567 μg/24 h(正常值：1~1464 μg/24 h)；尿甲氧基肾上腺素正常：分别为97 μg/24 h和111 μg/24 h (正常值：0~394 μg/24 h)。

表1 病例1患者四次血儿茶酚胺检测结果

腹部+盆腔超声未见明显异常；盆腔增强CT示，膀胱后壁可见类圆形结节，大小约8.2 mm×10.5 mm，边界清晰，增强后强化明显，见图1。

注：红色箭头所指为类圆形结节

图1 病例1盆腔CT

初步诊断膀胱副神经节瘤，进一步行生长抑素受体显像及131I-MIBG检查进行确证，结果均为阴性，临床诊断：膀胱副神经节瘤。

给予口服酚苄明10 mg bid 1个月后，行膀胱肿物切除术。术后病理：符合副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤），见图2。

术后随访至今患者未再发作阵发高血压。

注：肿瘤细胞呈梭形，细胞中度异型，免疫组化CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，S-100(+)，Ki-67（<5%+），符合副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）

图2 病例1病理结果

病例2

患者，男性，50岁，因“阵发心悸10年，发现阵发性血压升高3月”入院。

患者自10年前起无诱因出现一过性黑曚伴全身乏力、心悸，持续约数分钟后好转，未重视。

3个月前心悸发作较前频繁，均于小便后1~2分钟出现，发作时自测血压200~250 /100~120 mmHg，平素上述症状不发作时自测血压120/80 mmHg左右，伴多汗。

血压升高时于曾外院检查血、尿儿茶酚胺均正常，卧立位醛固酮肾素结果正常，肾动脉超声及肾上腺CT未见异常。既往史、个人史无特殊，父亲患高血压。

入院后检查：患者晨起排尿后出现阵发血压升高伴心悸出汗，症状发作时四次检测血儿茶酚胺水平，肾上腺素及去甲肾上腺素水平均明显升高于正常上限2倍（表2），尿MNs（质谱法）：尿变去甲肾上腺素8447.00 μg/24 h，尿变肾上腺素454.00 μg/24 h。

表2 病例2患者四次血儿茶酚胺检测结果

腹部超声示：腹腔内膀胱前方探及一大小约35 mm×20 mm等回声肿块，边界清，外形尚规整，周边可见血流信号环绕。

盆腔增强CT示：膀胱前壁外可见一占位病变，大小约35 mm×27 mm，形态欠规则，与膀胱壁分界欠清晰，增强扫描动脉期可见强化，周围可见多发细小动脉，见图3。

图3 病例2盆腔CT

131I-MIBG检查呈阳性：膀胱前方软组织MIBG摄取增高，副神经节瘤可能性大。生长抑素受体显像阴性。

给予口服酚苄明10 mg bid后加至15 mg bid服用1个月后，行膀胱肿物切除术，病理诊断符合副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤），见图4。术后随访至今患者未再发作阵发高血压。

注：肿瘤细胞呈巢片状，其间可见丰富血管及纤维间隔，细胞圆形或卵圆形，嗜碱性，细胞核粗颗粒状；免疫组化结果：CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，S-100(+)，Ki-67（<5%+）符合副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）

图4 病例2病理大体及镜下结果

讨论

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤高血压人群发病率只有约0.6%，膀胱副神经节瘤更是罕见，这类患者大多数表现为与排尿相关的阵发性血压升高、伴头痛、心悸、出汗等临床表现，而症状缓解后血压可完全正常。

故对于有阵发性血压升高，尤其是排尿后出现相关症状的患者，需考虑膀胱副神经节瘤的可能，诊断需结合血尿儿茶酚胺及代谢产物（MNs）检测、超声、CT检查，必要时结合功能定位检查，实现早期识别、早期诊断、早期治疗，从而降低嗜铬细胞瘤导致的心血管并发症的风险。

娄莹等曾在2018年9月在北京举办的第27届国际高血压学会科学会议上报告过这两则病例，并与与会的多位国际高血压领域的专家进行了深入探讨。

其中主要集中在以下三个方面：

1.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的定性诊断

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，肿瘤位于肾上腺称为嗜铬细胞瘤，位于肾上腺外则称为副神经节瘤。

PPGL合成和分泌大量儿茶酚胺(CA)，如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA)，引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症。

CA及代谢产物的测定是 PPGL定性诊断的主要方法，包括测定血和尿NE、E、DA及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN) 和终末代谢产物香草扁桃酸(VMA)浓度。

MN及NMN(合称 MNs) 是E和NE的中间代谢产物，它们仅在肾上腺髓质和PPGL瘤体内代谢生成并且以高浓度水平持续存在，故是PPGL的特异性标记物。

而肿瘤分泌释放NE和E可为阵发性并且可被多种酶水解为其代谢产物，当NE和E的测定水平为正常时，而其MNs水平可升高，故检测MNs能明显提高PPGL的诊断敏感性及降低假阴性率。

这样就可以解释病例1阵发高血压发作时有“头痛、心悸、出汗”等典型的三联征，但检测4次血儿茶酚胺水平，只有2次NE和E水平略升高，而2次测尿NMN水平明显升高，同时考虑也与该患者肿瘤体积较小，分泌儿茶酚胺量相对少有关。

病例2肿瘤大小超过3 cm，分泌的儿茶酚胺量较多，故多次测血尿CA及代谢产物均明显升高。

2.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤定位诊断

病例1膀胱超声未发现肿瘤，而CT提示肿瘤位于膀胱后壁；病例2膀胱超声及CT均提示膀胱前壁直径大于3 cm的肿瘤。

膀胱部位的副神经节瘤是相对罕见的肿瘤，如肿瘤位于膀胱后壁或肿瘤瘤体较小，则盆腔超声可能漏诊，而增强CT对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，诊断敏感性高，可作为PPGL肿瘤定位的为首选影像学检查手段。

3.功能定位检查在PPGL诊断中的敏感性和特异性

生长抑素受体显像、间碘苄胍（MIBG）、18-F-FDG-PET-CT等功能定位检查对于判断PPGL肿瘤是否有转移并指导下一步治疗有一定临床价值，但上述检查方法对于不同部位肿瘤的敏感性和特异性不同。

病例1和2患者生长抑素受体显像均为阴性，考虑与生长抑素受体显像仅对头颈部肿瘤敏感性高有关，而病例1 MIBG显像也呈阴性，考虑与该患者肿瘤病灶较小（直径<2 cm），MIBG摄取量少有关。

原始出处：Lou Y, Fan L, Hou X, et al. Paroxysmal Hypertension Associated With Urination. Hypertension，30 Sep 2019.