粗大右冠脉中段支架后1小时近端急性闭塞

支架后1小时急性闭塞

病例资料

患者男性，60岁，主因间断胸痛8天，加重2天于2022-10-08 10:15入院。

体重78.15kg，身高173cm，BMI 26.11kg/m²。

既往高血压病史10余年，血压最高达170/100mmHg。

吸烟40余年，平均20支/日，未戒烟。

饮酒40余年，平均200～300g/日。

患者缘于8天前活动后出现胸痛，位于胸骨后，伴出汗，无放射，休息约20分钟后可自行缓解，未重视。2天前无明显诱因再次发作胸痛，性质及部位同前，程度较前加重，持续约2小时后症状减轻，就诊于当地医院，建议住院治疗，患者及家属拒绝，离院后患者仍觉胸痛，程度减轻，为求进一步诊治来院。

入院查体：心率67次/分，血压151/94mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

09:58入院心电图：

入院时心脏超声：EF 67%，dLV 51mm。

cTnI 1.48ng/ml，Myo 27.7ng/ml，CK-MB 19.4ng/ml，NT-proBNP 341ng/ml，D-二聚体1.01μg/ml。

肌酐64 μmol/L，K 3.86mmol/L。

血脂：总胆固醇5.72mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L。

肝功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶71U/L。

初步诊断

冠心病

    急性非ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压2级（很高危）

术前用药

口服阿司匹林（首次300mg）100mg qd

氯吡格雷（首次300mg）75mg qd

阿托伐他汀20mg qd

缬沙坦80mg qd

单硝酸异山梨酯20mg bid

尼可地尔5mg tid

美托洛尔12.5mg bid

依诺肝素4000U q12h

TIMI评分4分

CRUSADE评分8分

GRACE评分103分

患者入院后仍持续胸痛，程度减轻，未完全缓解。

NSTE-ACS患者有创治疗策略风险标准。

建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入性治疗策略（＜2h）（I,C） ---《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南2016》

急诊冠脉造影

治疗过程

ABU 3.5指引导管，BMW II导丝。

2.0×20mm球囊扩张后回旋支恢复2级血流。

2.25×5mm切割球囊扩张。

造影示可见夹层。

植入2.25×19mm支架。

近端串联植入2.75×29mm支架。

2.5×15mm、3.0×15mm非顺应性球囊支架内后扩张。

术中测ACT 313秒。

13:10术后复查：

术后用药

阿司匹林100mg qd

氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀20mg qd

缬沙坦80mg qd

单硝酸异山梨酯20mg bid

尼可地尔5mg tid

美托洛尔12.5mg bid

依诺肝素4000U q12h（5天）

阿利西尤单抗75mg 皮下注射

如果本次治疗到此结束，将是完美的结局，但是……

1周后行右冠PCI

JR 4.0指引导管，BMW II导丝。

2.5×20mm球囊扩张。

植入4.0×21mm支架。

4.5×12mm非顺应性球囊支架内后扩张。

患者诉胸痛，程度较重，不能耐受，给予吗啡静推及皮下注射，症状好转。

导管室复查心电图，不除外与慢血流有关，冠脉内推注腺苷60μg。

台上观察约10分钟，患者胸痛明显减轻，结束手术，术中测ACT 325秒。

回病房后复查心电图：

16:20（距离上次手术结束约1小时）患者再次诉胸闷、胸痛，程度较重，伴恶心，心率56次/分，血压122/75mmHg，复查心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。

16:21疼痛发作时心电图：

急性支架内血栓？

血肿、夹层？

紧急上台，JR 4.0指引导管到位后冒烟示RCA开口闭塞，BMW通过不顺利，2.0×20mm球囊无法送至远端，在支架近端扩张。
球囊到达远端不顺利的原因是？

冠脉内推注溶栓药物，造影示仍未恢复前向血流。

冒烟示可见右冠脉开口处夹层，Sion blue导丝送至右冠远端。

右冠脉近端植入4.0×24mm支架。

右冠脉恢复3级血流。

右冠脉开口植入4.0×15mm支架。

4.5×12mm非顺应性球囊支架内后扩张。

最后结果，术毕患者症状明显减轻，术中测ACT 308秒。

17:45术后心电图：

术后监测肌钙蛋白最高0.822ng/ml，NT-proBNP 365pg/ml。

监测心肌酶CK及CK-MB未见升高。

术后用药

阿司匹林100mg qd

氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀20mg qd

沙库巴曲缬沙坦100mg qd

单硝酸异山梨酯20mg bid

尼可地尔5mg tid

美托洛尔12.5mg bid

出院后随访患者未诉胸闷、胸痛等不适。

复查心脏超声EF 67%，dLV 51mm，未见节段性室壁运动异常。

讨论

引起冠状动脉夹层的原因：

① 导管相关：各种导管都会导致冠脉开口夹层，特殊类型导管（AL、EBU、XB等 ）、型号不合适，同轴差、未观察导管腔内压力就推注造影剂、开口有病变。

② 球囊或支架相关：尺寸选择不当，直径选择偏大，定位不准，压力过高，后扩超出支架，不当应用顺应球囊。严重钙化迂曲血管在输送支架过程中也会发生血管内膜损伤致严重夹层发生。

③ 导丝相关：较硬导丝通过钙化、扭曲病变易损伤血管内膜甚至刺破血管。

④ 造影剂相关：助手大力、快速推注造影剂，球囊破裂造影剂喷射致血管壁夹层。

⑤ 操作不熟练或粗暴：旋转导管时所积攒扭矩过大，导管可在瞬间强力弹入冠状动脉开口，此时极易导致夹层。深插指引导管的过程中若不注意压力，在调整导管位置或嵌顿状态下用力推注对比剂、推送导丝、球囊、支架粗暴操作，尤其钙化迂曲血管处回撤困难时，鲁莽用力回撤可导致冠脉夹层。

本患者引起夹层的原因？

① 球囊损伤？

② 后扩球囊超出支架？

③ 若患者规律口服冠心病2级药物后，择期处理右冠脉病变，发生夹层的概率是否会降低？