重新“识别”近20%患者！BMJ：这种检测能改善冠心病临床结局

心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌兴奋收缩耦联中重要的结构蛋白。当心肌细胞坏死、凋亡、更新、细胞膜通透性改变以及膜泡形成时，cTn被释放入血，并被足够敏感的方法检测到。cTn的临床应用从根本上改变了急性冠脉综合征（ACS）的诊断、预后判断、治疗和风险分层方面的格局。

高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术可检出从心肌细胞胞浆内释放至外周循环血中的少量游离cTn。2018年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布的《第４版心肌梗死全球统一定义》建议，心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件：患者cTn值高于正常参考值上限（URL）的第99百分位数即可被诊断为心肌损伤；在证实急性心肌受损的情况下，若患者同时有急性心肌缺血临床证据，则可被诊断为心肌梗死。目前，这一建议在全球范围内被广泛采纳，但实施“心肌梗死全球统一定义”对患者结局有何影响尚缺乏充足研究证据。

近日，《英国医学杂志》（THE BMJ）发表的一项重要研究证实，hs-cTn检测可为疑似ACS患者的长期结局带来有利影响。评估疑似ACS患者时实施hs-cTn检测可使近20%的患者获得重新分类，并使这部分患者后续5年内的心肌梗死或死亡风险显著降低。其中，非缺血性心肌损伤患者的预后改善最大，也就是说，hs-cTn检测可在识别心肌梗死之外为患者提供更广泛的获益。

截图来源：THE BMJ

High-STEACS试验旨在评估hs-cTn检测对疑似ACS患者心肌梗死或死亡的影响。2018年该研究公布的结果显示，尽管使用hs-cTn检测可识别出更多的心肌损伤或心肌梗死患者，但并未显著降低患者1年时心肌梗死或死亡率。当前这项分析为High-STEACS试验的二次观察性分析，本次分析旨在确定hs-cTn检测是否可以减少疑似ACS患者5年时的心肌梗死或死亡风险。

2013年6月10日至2016年3月3日，研究连续入组了来自英国10家二级或三级保健医院的48282例疑似ACS患者。其中，22565例（46.7%）为女性；患者平均年龄为61岁。研究以医院为单位进行随机分组。在标准治疗期间，所有医院需报告普通cTn检测法评估的cTn水平以及相应的诊断阈值，并至少持续6个月。在随机化期间，这10家医院被随机分配进行早期（n=5）或晚期（n=5）hs-cTn检测。

总体而言，共有18978例（39.3%）患者在标准治疗期间入组，29304例（60.7%）患者在实施hs-cTn检测后入组。共有10360例患者的hs-cTn检测结果高于性别特异性、第99百分位数阈值：其中17.1%的患者（1771/10360）经hs-cTn检测后被重新分类；另外82.9%的患者（8589/10360）通过普通cTn检测法识别。

分析结果显示，hs-cTn检测能识别88.0%（9115/10360）的cTn水平高于性别特异性、第99百分位数阈值的患者。其中，1型心肌梗死中有11.6%的患者两次诊断（普通cTn检测、hs-cTn检测）结果不一致；而在所有诊断结果中，共有21.7%的患者两次诊断结果不一致。

基于hs-cTn检测，共有55.2%（5028/9115）的患者被诊断为1型心肌梗死，13.8%（1260/9115）的患者被诊断为2型心肌梗死，30.8%（2810/9115）的患者被诊断为非缺血性心肌损伤。与普通cTn检测相比，通过hs-cTn检测重新分类的患者更可能发生非缺血性心肌损伤（P<0.001），不太可能发生1型心肌梗死（P<0.001）。药物治疗方面，通过hs-cTn检测重新分类的患者更有可能接受双联抗血小板治疗、他汀类药物治疗。

在第5年时，共有27.3%（13179/48282）的患者发生心肌梗死或全因死亡事件。在所有疑似ACS的患者中，实施hs-cTn检测前有29.4%（5588/18978）在5年内发生心肌梗死或死亡，实施hs-cTn检测后有25.9%（7591/29304）在5年内发生心肌梗死或死亡（aHR=0.97；95% CI 0.93~1.01）。在通过hs-cTn检测重新分类的患者中，实施hs-cTn检测前有63.0%（456/720）在5年内发生心肌梗死或死亡，实施hs-cTn检测后有53.9%（567/1051）在5年内发生心肌梗死或死亡（aHR=0.82；95% CI 0.72~0.94）。

实施hs-cTn检测后，研究人员在非缺血性心肌损伤患者中观察到后续心肌梗死或死亡事件减少（aHR=0.83；95% CI 0.75~0.91），但在1型（aHR=0.92；95% CI 0.83~1.01）或2型心肌梗死（aHR=0.98；95% CI 0.84~1.14）患者中并未观察到此种现象。此外，在非缺血性心肌损伤患者中，与非心源性心肌损伤患者（aHR=0.95；95% CI 0.83~1.09）相比，心源性非缺血性心肌损伤患者（aHR=0.69；95% CI 0.60~0.90）5年内心肌梗死或死亡事件的减少数量更多。

总之，High-STEACS试验表明，采用性别特异性、第99百分位数阈值的hs-cTn检测可以使近20%的心肌损伤患者获得重新分类，从而接受有效治疗。当前二次观察性分析基于更长时间的随访数据证实，对于这部分获得重新分类的患者而言，hs-cTn检测与后续5年内更少的心肌梗死或死亡事件发生有关。此外，与1型或2型心肌梗死患者相比，hs-cTn检测对非缺血性心肌损伤患者结局的改善更为显著。

参考资料

[1] Kuan Ken Lee et al., Implementation of a high sensitivity cardiac troponin I assay and risk of myocardial infarction or death at five years: observational analysis of a stepped wedge, cluster randomised controlled trial. THE BMJ (2023). DOI: 10.1136/bmj-2023-075925