肖永红教授：革兰阳性球菌的耐药机制、报告解读和药物选择

革兰阳性球菌感染，尤其是耐药革兰阳性球菌感染，在临床中非常常见，直接影响或威胁患者健康，必需予以充分重视。

近日，感染前沿特邀请浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授就“革兰阳性球菌的耐药机制、报告解读和药物选择”进行深入访谈，并将精华部分整理成文，以飨读者。

感染前沿：能否简单介绍一下当前革兰阳性球菌的耐药水平、耐药机制呢？

肖永红教授：关于革兰阳性球菌的耐药水平及耐药机制，这是一个复杂且值得深入探讨的话题。

首先，革兰阳性球菌的耐药水平在我国是较为严重的。其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的流行率在我国仍处于较高水平，虽然近年来有所下降，但流行率仍维持在30%左右，这对临床治疗构成了不小的挑战。此外，链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌对大环内酯类药物的耐药率也相当高，耐药率普遍在80%至90%以上，这使得我们在选择治疗药物时面临诸多限制。

关于耐药机制，革兰阳性球菌的耐药机制与革兰阴性菌有许多相似之处，但也有一些独特之处。首先，一些革兰阳性球菌可以产生能够钝化或水解抗菌药物的酶，如葡萄球菌产生的青霉素酶，这直接导致了对青霉素类药物的耐药。其次，某些革兰阳性球菌通过改变药物作用的靶点来产生耐药，如耐葡萄球菌通过产生新的青霉素结合蛋白来规避β-内酰胺类药物杀菌作用。此外，革兰阳性球菌还可以通过调节外排泵系统，将已经进入细胞内的药物排出，从而降低药物浓度，达到耐药的效果，这种机制在四环素类药物的耐药中尤为常见。

在临床实践中，革兰阳性球菌的耐药现象给治疗带来了极大的困难。为了应对这一挑战，我们需要采取一系列措施。首先，加强抗菌药物的管理，合理使用抗菌药物，避免滥用和误用。其次，加强对耐药菌株的监测和研究，及时发现新的耐药机制和耐药菌株，为临床治疗提供有力支持。此外，我们还需要积极探索新的治疗方法和药物，以应对日益严重的耐药问题。

感染前沿：在解读革兰阳性球菌耐药报告时，哪些关键点是需要注意的呢？

肖永红教授：在解读革兰阳性球菌耐药报告时，确实需要注意多个关键点，因为不同种类的细菌具有不同的耐药特性和治疗策略。

首先，对于葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，我们需要特别关注其是否对甲氧西林耐药。这是非常重要的，因为甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）对抗菌药物的敏感性与其他菌株存在显著差异。通过检测苯唑西林的最小抑菌浓度（MIC）值或敏感性结果，我们可以初步判断菌株是否为甲氧西林耐药菌株。如果苯唑西林耐药，则通常意味着该菌株对多种β-内酰胺类药物耐药。

其次，链球菌的耐药情况也需要我们重点关注。链球菌的主要治疗药物是β-内酰胺类抗生素，如青霉素。因此，我们需要仔细查看链球菌对青霉素的耐药情况。此外，链球菌的耐药标准可能因感染部位的不同而有所差异，如呼吸道感染和神经系统感染。因此，在解读耐药报告时，我们需要根据感染部位来选择合适的药物和判断标准。

除了上述两种细菌外，我们还需要关注其他革兰阳性球菌对大环内酯类药物的耐药情况。大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等在治疗某些感染时具有一定的疗效，但如果细菌对这些药物产生高水平耐药，则应避免使用。在儿科等特定情况下，尽管药物选择有限，但仍需根据耐药情况谨慎选择。

此外，在解读耐药报告时，我们还需要注意以下几点：了解不同细菌的耐药机制和耐药谱，以便更好地选择合适的抗菌药物。关注耐药菌株的流行趋势和地区分布，以便及时调整治疗策略。注意耐药菌株的交叉耐药情况，避免在治疗过程中产生新的耐药菌株。加强与临床医生的沟通，确保治疗方案的针对性和有效性。

感染前沿：在什么情况下会考虑使用药物联合治疗革兰阳性细菌的感染？联合治疗它的优势和潜在风险是什么？

肖永红教授：在考虑使用药物联合治疗革兰阳性细菌感染时，通常是在某些特殊情况下进行的，因为联合用药虽然有其独特的优势，但也伴随着潜在的风险。

1. 考虑联合用药的情况

耐药菌或敏感性降低菌株感染：当革兰阳性细菌，如葡萄球菌或链球菌，对某些常规抗生素产生耐药性，特别是当MIC值较高或出现万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）等耐药类型时，单一用药可能无法达到理想的治疗效果。此时，联合用药可以提供更广泛的抗菌谱和更强的杀菌能力。

患者免疫功能低下：对于免疫功能受损的患者，如接受化疗的癌症患者、器官移植后的患者等，他们的身体可能无法有效抵抗细菌感染。在这种情况下，联合用药可以更快地控制感染，减少细菌在体内的繁殖和扩散。

心内膜炎等生物膜相关感染：心内膜炎等感染常常与细菌在生物膜内的生存有关。这些生物膜可以保护细菌免受抗生素的攻击。联合用药可以选择能够破坏生物膜的药物，或者通过不同药物的协同作用来增强杀菌效果。

2. 联合用药的优势

提高治疗效果：联合用药可以扩大抗菌谱，增强杀菌能力，从而提高治疗效果。

减少耐药性的产生：通过不同药物的作用机制，联合用药可以减少耐药性的产生。

缩短治疗时间：在某些情况下，联合用药可以更快地控制感染，从而缩短治疗时间。

3. 联合用药的潜在风险

药物相互作用：不同药物之间可能发生相互作用，影响药效或增加不良反应的风险。

增加经济负担：联合用药通常需要使用多种药物，这会增加患者的经济负担。

诱导多重耐药细菌：不恰当的联合用药可能导致多重耐药细菌的产生，给后续治疗带来困难。

增加不良反应的风险：联合用药可能增加不良反应的风险，如过敏反应、肝肾功能损害等。

因此，在临床中，严格掌握联合用药指征，在决定是否采用联合用药时，应严格掌握指征，避免不必要的联合用药。选择药物组合时，应考虑药物的抗菌谱、作用机制、药代动力学等因素，以确保药物之间的协同作用。应注意药物的剂量和疗程，避免药物过量或疗程过长导致的不良反应和耐药性的产生。应加强监测和评估患者的病情变化、不良反应等情况，及时调整治疗方案。