儿童急性疼痛，如何安全使用止痛药？

有数据显示，超过25%的住院儿科病人会在住院期间体验到“疼痛”。

1、痛起来了怎么办呢？

美国儿科学会（AAP）建议使用蔗糖、使用安抚奶嘴、皮肤与皮肤接触等方式以减少儿童对止痛药的需求。当然在一定情况下是可以使用止痛药的，但止痛药存在潜在的风险，加之儿童遗传多态性也会影响药物代谢的能力，所以止痛药在使用时必须达到“安全且准确的剂量”。

小编能理解安抚或皮肤接触等方式，但是蔗糖是个什么鬼？

蔗糖，可以激活内源性阿片系统，可能在胆碱能途径起中介作用。

2013年 Cochrane综述表明使用蔗糖可减少儿童哭闹等，研究浓度变化范围为12%~50%，剂量范围为0.05~3 mL，临床上常用的剂量为0.05~1 mL，每天不超过10次。

2、关于疼痛的一些事实

妊娠8-20周，疼痛的上行通路形成；妊娠34-38周，疼痛的下行通路也建立完备。

所以早产儿、新生儿和婴儿和成人一样，是能够感知疼痛的，加之不成熟的脊髓会增加神经元的兴奋性，进而使新生儿出现痛觉过敏和触诱发痛。

关于药物选择的一些共识

因为婴儿期皮肤屏障发育不完善，应避免外用止痛药如利多卡因，以及酒精为基础的止痛药，进而避免不必要物质的吸收和毒性。

随着儿童肥胖率的增加，亲脂药物如芬太尼的剂量可能需要增加，才能达到预期效果。

细胞色素P450s（CYPs）会对止痛药的代谢产生一定影响，加之药物和药物之间的相互影响，目前对止痛药体内代谢和排泄的变化尚不完全明确。下表是常见阿片类药物和相关CYPs。

3、用药安全

大多数儿童中毒是由于服用药物与家用产品，如漂白剂或消毒剂，需要指出的是，95%的事件是“意外摄入”而不是“剂量错误”。

儿童因药物不良反应住院中有14%归因于止痛药，其次为抗生素。

与成人相比，儿科患者经验用药错误的可能性是三倍；最常见错误为剂量不正确。

AAP推荐的药房行为：

►重复核对剂量。

►确保剂量可接受范围内（体重依赖型剂量）。

►药剂师和护士协助药物治疗管理。

►对混乱或者不熟悉的处方进行确认。

►以单一剂量分发药物。

►必要时咨询儿科药理学家。

AAP推荐的药房教育：

►列出高危、需要反复核对的儿科药物名单。

►对患者和照顾者提供药物相关教育。

►建立管理和分发儿科药物相关制度。

►建立系统追踪和交流错误预期。

►鼓励非责怪的错误报告。

除了上述建议，药师还可以通过共同的药物安全规范，促进止痛药的安全使用。

包括止痛药在内的大多数儿科药物都是基于体重用量，在发药或推荐OTC止痛药之前最重要的是反复核查患儿体重。

了解认识并区分不同药物单位如mg/kg/day和mg/kg/dose，以避免潜在的用药错误。

仔细阅读药物说明书，警惕处方中的药物用量是否异常高或低。

注意剂量中的“0”（e.g., 1 vs. 1.0、0.1 vs. .1）以减少潜在的镇痛药不良反应，一旦看错，就会导致剂量的10倍增长，对儿童极其不利，一旦出现呼吸抑制，将威胁生命。

个体化准确剂量用药是最好的，如果条件不允许，照顾者可以通过有标记的注射器或使用茶匙（5mL）等作为剂量测量。在口服液中增加其他混合物，虽然可以掩盖药物的不好吃的味道，但是具有潜在的导致剂量不准确的风险，在使用止痛药的情况下，这可能会导致疗效剂量的降低和重复剂量的需要。

4、止痛药选择

对乙酰氨基酚 vs.非甾体类抗炎药（NSAIDs）

无论是门诊还是住院患儿，对乙酰氨基酚和NSAID 布洛芬均是最常用的止痛药。

有研究表明，与对乙酰氨基酚相比，布洛芬服用2小时后疼痛缓解更明显，对手术当天的止痛效果更优。不过也有研究指出，两种药物之间没有差异。

两种药物的安全性没有差异。

减少阿片类药物使用策略

2006年的研究表明，减少阿片类药物对乙酰氨基酚与NSAID 酮洛芬的影响没有差异，但联合使用对乙酰氨基酚和NSAIDs，可能有助于减少阿片类药物的使用，可潜在限制不良事件。

近期研究表明，静脉注射（IV）对乙酰氨基酚后持续IV 酮洛芬，可降低短期和长期的阿片类药物的使用，尤其是手术后。

阿片类药物使用的减少，可以降低术后恶心呕吐的总发生率。考虑到术后出血风险和经济效应成本的增加，也有人质疑酮洛芬和对乙酰氨基酚的使用。

术后48小时IV 对乙酰氨基酚的推荐剂量为每6小时7.5 mg/kg/dose。酮洛芬的推荐剂量为每6小时0.5 mg/kg/dose，最多只能使用5天。

无论是IV 对乙酰氨基酚还是酮洛芬，限制剂量、适当监测的情况下，对儿科患者是有效的。

NSAIDs  vs. 阿片类药物

最新的美国耳鼻咽喉头颈外科手术（AAO-HNS）指南建议小儿扁桃体摘除术限制使用可待因。

耳鼻喉科医师一直不愿意使用NSAIDs，担心潜在的抗血小板作用会导致扁桃体切除术后继发出血。不过众多系统回顾研究证实，NSAIDs不会增加扁桃体切除术后患者的出血风险。

AAO-HNS指南认为目前缺乏数据支持限制术后NSAIDs的使用。

他们还建议不要使用酮咯酸，可能会增加出血风险。

整形外科医生应避免使用NSAIDs，因为其会延迟开放和/或闭合复位后的骨生长。

对骨折和肌肉骨骼损伤患者，布洛芬和可待因疗效无差异。

5、最近FDA警告的儿科止痛药

可待因

2012年FDA发出警告，扁桃体切除术和/或腺样体切除术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停儿科患者，术后使用可待因会增加潜在的不良事件或死亡风险。

2015年7月FDA发出警告，限制＜18岁患者使用含有可待因的咳嗽和感冒产品，以回应欧洲药品局对可待因在哮喘患者中的使用警告。

曲马多

2015年9月FDA发出警告，＜17岁患者使用曲马多的呼吸抑制风险增加，尤其是扁桃体切除术后或腺样体切除术后。FDA建议儿科患者使用可待因和曲马多时仔细监测，或避免使用这两种止痛药。

6、监测

参考来源：U.S. Pharmacist. Safe Use of Analgesics in Acute Pediatric Pain