髋关节疼痛：坐骨股骨撞击综合征

说到髋关节撞击综合征，一般首先想到的是股骨髋臼撞击综合征（FAI），但在临床中还有一种髋关节撞击综合征也不少见，但它易被忽视，即坐骨股骨撞击综合征（IFI）。

一、坐骨股骨撞击综合征（IFI）

坐骨股骨撞击综合征（IFI）是由于坐骨结节和股骨小转子之间的间隙变窄，导致间隙内的软组织损伤，股方肌出现水肿、萎缩等形态学异常。

IFI可出现于各类人群，但女性多于男性。据统计，双侧IFI的发病率约占IFI患者的15%~30%。

除此之外，特殊运动人群如体操运动员、舞蹈演员、赛艇运动员和竞走运动员由于技术动作中涉及到大量的重复性髋关节活动，因此也是IFI的易发人群。

二、相关解剖

股方肌为长方形阔肌，位于臀大肌深面，闭孔外肌浅面。其内侧至坐骨结节外侧缘，外侧连接转子间嵴。

其前方为髂腰肌腱、小转子及股骨转子区后内侧面，后方为臀下间隙脂肪、腘绳肌腱及臀大肌前缘，上方为孖肌-闭孔内肌复合体，下方为大收肌。

股方肌的神经支配来源于骶丛L4~S1前支，自骨盆坐骨大切迹出骨盆，沿孖肌和闭孔内肌前方下行，然后自前方进入股方肌。股方肌的主要功能是使髋关节内收和外旋。

三、病因

正常情况下，伸髋、内收及外旋时小转子与坐骨结节的距离（IFS）约为2cm，该间隙可保证髋关节活动时股骨与坐骨结节或腘绳肌腱无直接接触。

由于各种原因，坐骨股骨间隙（IFS）和/或股方肌间隙（QFS）可变窄，导致坐骨股骨撞击综合（IFI）。

①坐骨股骨间隙（IFS）变窄

坐骨股骨间隙是坐骨结节外侧骨皮质到股骨小转子内侧骨皮质的最窄距离。

正常坐骨股骨间隙正常人群组为23±8mm，若间隙﹤15mm可视为狭窄。

②股方肌间隙（QFS）变窄

股方肌间隙是股方肌通过的最窄间隙，其后内侧边界是腘绳肌肌腱止点的外上表面，前外侧边界是髂腰肌肌腱或股骨小转子的后内侧表面，测量这两个边界之间的最短距离。

正常股方肌间隙人群组为12±4mm，若间隙﹤8mm可视为狭窄。

质子密度加权核磁轴位图像

坐骨股骨间隙（A）和股方肌间隙（B）

导致 IFI 的病因有：

1.动态性因素，指髋关节的内旋外旋、外展内收、屈伸等不同体位对坐骨股骨间隙的影响。

2.结构性因素，包括股骨小转子过度突出、股骨小转子水平横断面过大、股骨后内侧位等。

3.女性骨盆的前后径更短，左右横径更长，坐骨结节位置更宽，因此女性更容易出现先天性坐骨股骨间隙狭窄。

4.腘绳肌腱病变，腘绳肌腱损伤或发生炎症时导致的肌腱肿胀可使股方肌间隙（QFS）缩小。

此外，腘绳肌腱起点处坐骨结节撕脱骨折的畸形愈合或不愈合也可导致IFI发生。

5.重度髋关节骨软骨炎导致股骨向上向内侧移位、累及股骨小转子的骨折、外翻式股骨转子间截骨、骨扩张生长性病变等。

6.过度运动，反复、大范围的髋关节外旋运动如跳芭蕾舞等，可导致QFS变窄及急性损伤。

7.其他，骨盆前倾减小或骨盆后倾时，骶骨变得垂直，导致腰椎前凸减少，从而使坐骨结节更靠近小转子。

外展肌损伤后，内收与外展的肌力不平衡，可导致IFS和QFS变窄。

四、临床症状

• 本病常见于女性，常表现为臀部深处轻至中度疼痛，可为慢性，并进行性加重。

• 有时疼痛位于腹股沟区、臀部正中区、坐骨结节外侧，也可放射至膝部，久坐或长距离行走后疼痛更加明显。髋关节因疼痛而受影响。

• 有时过度伸髋或大跨步行走时髋关节出现疼痛、弹响或交锁感。

• 本病合并髋臼发育不良时，小转子与坐骨结节撞击后发生的回弹可能产生髋关节不稳的感觉。

• 累及坐骨神经时可出现大腿放射痛，仅使用健侧坐骨负重时可缓解。

• 上述症状可持续数甚至数年。

五、检查

1.股骨小转子撞击试验

患者取侧卧位，伸髋内收外旋时可诱发疼痛而外展位时无疼痛，考虑为股骨小转子撞击试验阳性。

2.大跨步行走试验

患者大跨步行走一段距离后出现臀后部疼痛，变换为小步幅行走或髋关节外展后疼痛缓解，考虑为大跨步行走试验阳性。

3.坐骨股骨间隙压痛

坐骨股骨间隙压痛是通过将患者置于俯卧或坐位，并触摸坐骨结节正侧面的区域而引起的。坐骨外侧压迫坐骨股骨间隙时，IFI患者通常有明显的压痛。

4.治疗性诊断

股方肌局部注射局麻药物，若疼痛够缓解则怀疑为IFI。若疼痛并无变化则提示关节内撞击综合征。

5.影像学检查

包括骨盆X线、MRI，以评估髋部形态和伴随的骨性病变，在既往有髋关节手术史的患者中，必须注意髋关节偏心距的变化。

MRI提示坐骨股骨间隙变窄伴股方肌水肿和部分撕裂（直箭头），腘绳肌肌腱附着处积液（箭头），另外还可以看到髂腰肌腱止点出现水肿（弯箭头）

六、治疗

本病的治疗以保守治疗为主，必要时可采取介入治疗和手术治疗。

1.保守治疗

• 休息，避免可引起疼痛的动作（此种治疗方式短期内会减轻症状，但长期则会导致肌肉萎缩进一步加重症状）

• 其他，物理治疗、药物治疗（非甾体抗炎药）以及髋周训练。

2.介入治疗

CT或超声引导下向股方肌注射类固醇激素和局麻药物。

3.手术治疗

对于保守治疗无效，严重影响生活质量，或短期内使关节退变的病变应采取手术治疗。如IFS减压术。

参考文献

段宇鹏,张辛,黄洪杰等.坐骨股骨撞击综合征研究进展[J].中国运动医学杂志,2021,40(08):653-657.

梁慕天,黄轶刚,张长青.坐骨-股骨撞击综合征诊断与治疗研究进展[J].国际骨科学杂志,2021,42(06):338-341.