心肺复苏后就能一走了之？错！恢复心跳只是开始
2018-12-07 佚名 医学界心血管频道
自主循环恢复的标志包括呼吸、咳嗽、肢体移动、可被感知的脉搏和可被测量的血压。这一步其实非常重要，因为确认自主循环恢复是进行心脏骤停后治疗的前提。
“身体与灵魂总要有一个在路上”，所以奔跑的人生总是让人倾慕的。从陈冠希到村上春树，许多知名人士都是忠实的“奔跑者”。
近日举办的绍兴国际马拉松上发生了一件事，引起了笔者的注意：
11月25日，绍兴国际马拉松赛现场，一位跑者倒地，医生考虑心脏骤停，予以施行心肺复苏（CPR）后，起身要继续跑完全程，最终被医生和现场工作人员阻止，同意前往医院进一步就诊。本以为故事应该完结撒花，但戏剧性的是，很快就有急救医生指正，这位选手并非心脏骤停，不需要进行心肺复苏。
图1：源自微博
往者不可谏，来者犹可追。这位跑者倒地的真正原因，我们很难知道，但如果真是个心脏骤停的患者，经过心肺复苏之后，我们就真能放任其一走了之么？
答案是否定的。
事实上，当患者通过心肺复苏恢复自主循环后，还会经历全身缺血再灌注反应和全身炎症反应所导致的一系列病理生理过程，这被称为“心脏骤停后综合征”。换言之，还需要一系列的干预措施，患者才能稳定。
图2：2015年AHA指南更新中关于心脏骤停后治疗（PCAC）的流程
心脏骤停后治疗应在自主循环恢复后立即开始。具体内容应遵照以下步骤：
1.确认自主循环恢复
自主循环恢复的标志包括呼吸、咳嗽、肢体移动、可被感知的脉搏和可被测量的血压。这一步其实非常重要，因为确认自主循环恢复是进行心脏骤停后治疗的前提。
相反，如果一个经过可疑的无灌注期，按压清醒马上可以飞奔的患者，我们完全有理由怀疑其是否真的发生了心脏骤停。
2.气道管理与吸氧
对于自主循环恢复患者，予以过多的通气并不是好事。研究表明，过度通气会导致低二氧化碳血症，可引起脑血管收缩，被认为与神经系统预后不佳有关。且高氧状态（即PaO2>300 mmHg）也可能损伤多种器官而导致预后不良，
所以指南推荐的是：
每5-6秒给予一次通气，使用呼气末二氧化碳波形监测，维持呼气末二氧化碳分压（即PETCO2）处于35-45 mmHg（IIb， B），如有肺损伤时PETCO2的水平可以稍高。
当氧饱和度达到100%时，可适当降低吸入氧浓度（FiO2），使得氧饱和度维持在≥94%的水平（IIa， C）。对于ROSC后末梢循环差的患者，采用动脉血气检测PaO2也是可取的。
3.建立静脉通路，维持血压
多项观察性研究证实，心脏骤停后，患者的收缩压低于90或100 mmHg时死亡率增高。因此，2015年指南建议保证收缩压在90 mmHg以上或平均压在65 mmHg以上（IIb， C），且无需顾忌患者既往的基础血压。
4.病因评估
表1：导致心脏骤停的可逆转原因、初步鉴别方法与治疗原则
5.目标体温管理（TTM）
倘若自主循环恢复后患者无法遵从言语指令给出正确的反应，需考虑行TTM，即国内医生常说的“亚低温治疗”，应用物理方法把体温快速降到既定目标水平，并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且避免体温反弹的过程。
2015年指南建议TTM维持在32℃-36℃（I， B），到达目标体温后需维持应至少24小时（IIa， C）。TTM结束后，经过24-48小时，部分患者可能会出现发热，可能会与预后不佳有关。
所以目前指南基于专家意见，建议应避免出现TTM后发热（IIb， C），简单的应对方法是将亚低温治疗仪留在原处，不必过早撤机。
6.行12导联心电图以明确有无心梗
急性冠脉综合征（ACS）是院外心脏骤停的“头号杀手”。近日《心律杂志（Heart Rhythm）》上发表的一项19740例尸检的结果提示，冠心病在成人心源性运动性猝死中占66.2%！
所以2015年指南建议：
可疑心源性以及心电图证实ST段抬高型心梗（STEMI）的患者，应于入院后急诊（而非择期）行冠脉造影（I， B），无论其清醒或意识障碍（IIa， C）；
无ST段抬高时，如若患者存在意识障碍，且存在电生理或血流动力学不稳定，也可急性冠脉造影（IIa， B）。
倘若心脏骤停的原因并非心梗，应转移至重症监护室进一步治疗。PCI术后患者也应转至CCU监护。
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