JAMA：使用肝素前都应该看看这个病例
2018-03-08 杨中华 脑血管病及重症文献导读
诊断为肠系膜上静脉血栓形成合并肠系膜缺血，随后进行了部分小肠切除术，住院两周期间给予依诺肝素治疗。
45岁，男性，因腹痛住院。
3周后，患者再次因为腹痛就诊。
CT扫描显示升结肠附近积液，肠壁增厚，肠内积气，符合肠缺血的表现；肠系膜上静脉再次血栓形成。
开始静脉给予哌拉西林他唑巴坦治疗，并进行了肠切除开腹探查术。手术后开始静脉给予肝素治疗。手术后1天，CT扫描发现左侧股静脉新发血栓形成和肺栓塞。
入院时血小板计数为369*10e3/ul，入院24h为495*10e3/ul，入院36h为62*10e3/ul（正常范围150-400*10e3/ul）。36h HIT抗体（ELISA法）为2.163光密度单位（正常范围<0.4）。
肝素诱导血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）分为I型和II型。HIT I型（占HIT不足20%）是由于肝素诱导血小板聚集（clumping），不增加血栓风险，这里不讨论HIT I型。HIT II型是由于血小板被抗-肝素/血小板因子4抗体激活，导致血栓风险增加30倍，大量血小板被消耗。肝素比低分子肝素HIT的风险更高（3% vs 1%）。对于HIT患者，使用肝素5-14天血小板开始降低，一般至少降低50%。速发型HIT见于以前使用过肝素的患者。在这种情况下，上一次使用肝素时已经形成的HIT抗体仍然具有活性，再次使用肝素后24h内血小板会降低。
当怀疑HIT时，4Ts评分有助于预测HIT的可能性。0-3分者HIT风险不足5%，需要进一步检测。>=4分者需要进行HIT抗体检测：
外周血ELISA法HIT抗体检测简单，费用低廉。常用的方法包括多特异性ELISA法和LgG特异性ELISA法。前者检测LgG，LgA和LgM抗体，敏感性为98.1%，特异性为74.2%。后者仅检测LgG抗体，特异性为89%，敏感性为95.8%。阳性预测值为10-93%，阴性预测值为95%。使用肝素的患者中不少于20%的患者产生HIT抗体，但是大部分没有临床症状。
由于HIT ELISA法特异性较低，因此阳性者还需5-羟色胺释放试验（serotonin release assay，SRA）确认。SRA敏感性为88%，特异性接近100%。IgG ELISA滴度>=2者，SRA阳性率为91.6%。但是SRA不作为临床常规检查项目。
该患者以前使用过依诺肝素，时间过程符合速发型HIT。因为4Ts评分6分，临床高度怀疑HIT，故停用了肝素。HIT抗体IgG ELISA阳性，2.163光密度单位，符合HIT。
治疗HIT需要停用肝素，因为处于高凝状态应立即给予非肝素抗凝药物。直接凝血酶抑制剂比如磺达肝素，以及直接口服抗凝剂是有效的。直到血小板恢复正常，应持续使用非肝素类抗凝药物。对于未有血栓形成的患者，最佳抗凝的持续时间尚不清楚；专家认为因为血栓风险很高，推荐抗凝治疗应持续1个月。对于继发于HIT的血栓形成患者，抗凝应该持续3个月。
该患者开始使用阿加曲班治疗，血小板正常后改为磺达肝素。因为肠切除后担心吸收不良，所以为处方华法林。住院1年后，患者死于真菌感染。
原始出处：
Yu-Min Shen,et al.Evaluating Thrombocytopenia During Heparin Therapy.JAMA. 2018 Feb 6;319(5):497-498. doi: 10.1001/jama.2017.21898.
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