卒中后认知障碍（PSCI）风险及其防治

卒中后认知障碍（PSCI）

卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI），是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，如图1所示。由于卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复，PSCI诊断常常要在卒中后3～6个月进行认知评估来最终确定。卒中患者发生痴呆的风险是正常人的3.5~5.6倍。

图1 卒中后认知轨迹

2020年发布的《中国卒中报告》显示：我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万（约345万人），死亡率为149.49/10万（约210万人）。在全球范围内，我国已经成为卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家。上海复旦大学附属华山医院一项研究显示我国PSCI发病率高达53.1%。

PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）。二者均有至少一个认知域受损，区别在于PSD患者生活、工作能力严重受损，而PSCIND患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损。PSD的发病率为11%～42%，PSCIND的发病率为14%～29%。PSCI患者的死亡率明显升高，如图2所示。此外，PSCI的致残率增加，照料压力显著增大，患者的生活质量、日常生活能力、心理健康状况显著下降，家庭与社会疾病负担增加。每年我国投入用于脑血管意外防治的费用达190亿元，每名PSCI患者每年照护费用高达8211美元，家庭和社会负担重。

图2  PSCIND和PSD在1.5年、5年生存率

危险因素

中国卒中后认知障碍防治研究专家共识（2020）目前认可的PSCI危险因素包括以下几个方面（至少在2项独立的研究中证实）：

（1）卒中相关因素：卒中病变特征（如脑梗死部位、脑梗死面积），低灌注，卒中史（首发/再发），卒中发生时临床缺损症状的严重程度。

（2）人口特征：年龄，教育水平。

（3）卒中前认知状态。

（4）心血管危险因子：糖尿病、心房颤动、心律失常。

（5）慢性脑病理改变：脑白质病变，脑萎缩（全脑萎缩、颞叶萎缩），无症状梗死，脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）。

（6）风险基因：载脂蛋白E ε4等。

（7）其他因素：癫痫发作、败血症。

（8）有研究表明，铁、硒等微量元素、脂代谢异常等参与PSCI的发生发展，是PSCI发生的潜在风险因子。

其中，遗传因素是重要的影响因素之一。北京宣武医院开展了一项大型回顾性研究，纳入707名卒中患者，随访一年，其中出现认知障碍的患者361名、认知正常患者346名，对各种危险因素进行分析发现：APOE ε4等位基因是最大风险因素，其次是高血压、性别等因素。APOE ε4等位基因携带者PSCI发生风险是一般人群的2.244倍。

图3 卒中后认知障碍危险因素分析

2020年发表在Stroke的一项研究，对“牛津血管研究”中92728例卒中和短暂性脑缺血发作患者进行了为期5年的随访研究，发现APOE-ε4显著增加卒中患者5年后痴呆风险。

图4  不同APOE基因型的卒中患者5年痴呆发病率危险比

PSCI的预防和治疗

（1）PSCI的预防

现阶段越来越多的研究提示90％的卒中和1/3的痴呆是可预防的。PSCI的预防策略需要全面、整体化的方法和跨专业合作：针对卒中和认知障碍可调控危险因素干预的一级预防，以及针对卒中急性期治疗、预防卒中复发和早期认知功能障碍干预的二级预防。

一级预防：65岁以上人群应保持体重指数在一定范围内、多从事认知活动、避免罹患糖尿病、保护头部、避免罹患高血压、避免直立性低血压发生、保持良好的心理健康状态、避免过度紧张、早年应尽可能多地接受教育、定期检测血同型半胱氨酸水平，对于高同型半胱氨酸血症患者应用维生素B和（或）叶酸治疗。

二级预防：卒中急性期进行静脉溶栓和（或）机械血栓切除术与积极预防卒中复发对预防PSCI有益（Ⅰ级推荐，B级证据）

（2）PSCI的治疗

PSCI治疗的主要目的是延缓认知障碍的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力。PSCI的治疗需要个性化，应该考虑到卒中发生的时间、认知障碍的严重程度、是否存在合并症及患者和照顾者的需求等。

药物治疗：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（美金刚）、尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞、奥拉西坦等。

康复治疗：心理干预、认知训练等。

参考文献

[1] 汪凯,董强. 卒中后认知障碍管理专家共识2021[J]. 中国卒中杂志,2021,16(4):376-389.
[2] 中国卒中学会卒中后认知障碍研究圆桌会议专家组. 中国卒中后认知障碍防治研究专家共识[J]. 中国卒中杂志,2020,15(2):158-166.
[3] Han Y, Zhou A, Li F, et al. Apolipoprotein E ε4 allele is associated with vascular cognitive impairment no dementia in Chinese population[J]. J Neurol Sci. 2020, 409:116606.
[4] Sarah T P, Debbie P, Annette B, et al. APOE-ε4 Genotype and Dementia Before and After Transient Ischemic Attack and Stroke: Population-Based Cohort Study[J]. Stroke. 2020, 51(3):751-758.