NEJM：心脏手术后何时需要给予输液？

在英国，大约有一半具有心脏手术的患者被给予在手术后输红细胞，多达国家的血液供应的10%。输血患者的比例很高是因为失血和严重贫血是常见的心脏手术后，输血是首选的治疗方法。失血导致贫血，这是医生通过检测红细胞计数或血红蛋白水平—低水平触发输血。

这项试验是由英国布里斯托尔大学的学者领导的，并发表在NEJM杂志上，是用于解决有关心脏手术后何时给予输血的不确定性。试验中的研究人员来自于牛津大学纳菲尔德人口健康部，两组患者，其中一组在低血红蛋白水平时输血，另一组在更高的血红蛋白水平时输血。

它是由国家卫生技术评估研究院（HTA NIHR）计划资助的项目。

心脏手术接受输血的患者被认为有更多的并发症，如感染，心脏发作和中风，这导致人们猜测，避免输血会提高临床疗效。

不必要的输血也可能增加的医疗保健包括直接成本，因为血液是一种日益稀缺和昂贵的资源，并伴随着因输血相关的并发症。然而，输血与并发症之间的关系并不一定意味着输血对患者是不好的，由于病情加重的患者更需要输血。指导输血决策需要更有力的证据。

要解决此问题，里斯托尔和牛津大学的医生和研究人员布进行了一项随机对照试验，比较心脏手术的输血患者在“低”或“高”血红蛋白水平。这项研究的目的是要确定输血在低水平是否是更安全，更符合成本效益的，这已在其它患者群体被证明。

在英国的17家医院里，大于16岁患者接受非紧急心脏手术被招募到临床试验。低于9g/dL血红蛋白（Hb）水平的参与者被随机进行输血或者当他们基本上变得贫血（输血时血红蛋白是“低”，即小于7.5g/dL），当他们是轻度贫血（输血时，血红蛋白是“高”，即低于9g/dL）。

为了比较两种输血策略，研究团队计算了手术后的前三个月有严重感染，中风，心脏发作，死肠或肾功能衰竭的病人数量。该试验分析了2003名参与者的信息，是下一个最大的同类试验具有心脏手术患者的低和高阈值输血的四倍以上。

研究人员发现，几乎所有的患者在'高'组进行了输血（92％），而仅有一半以上在“低”组的病人有输血（53％）。

稍微更多的患者在'低'组（35％）较“高”组（33％）有一种或更多的严重并发症。此外，更多的患者在“低”组（4.2％）比“高”组（2.6％）死亡。这后发现是显然非常重要的，但它是难以解释，因为在试验并非主要目的是比较在死亡人数的差异。

就评估恢复来说“高”和“低”群体之间的测量没有实质性的信息差异，但试验中其他调查结果显示，有同一方向的趋势。医疗保健费用在手术三个月后在“高”和“低”群体相似。基于调查结果的总体格局中，研究人员提出了一种新理论认为，心脏手术后一个“高”或宽松的阈值是更好的。这挑战了最普遍的指导方针和现行卫生政策。

这篇文章对应的作者、布里斯托尔大学卫生服务研究的临床科学学院巴纳比•里维斯教授表示：“虽然只是一个假设，但是为那些只是轻度贫血的患者输血更好而不是更坏提供了建议，违背了有关何时在非心脏手术输血的证据设置。

“为更多而不是更少的患者输血会为医院的一个挑战。随着人口老龄化，并可能增加心脏疾病，肥胖症和糖尿病，在未来的英国以及世界上的其他发达国际，保持全国血液供应只能变得更加困难。我们的研究结果强调第一时间预防减少失血的重要性。”

英国心脏基金会（BHF）心脏外科Gavin Murphy教授，以任职于布里斯托尔学校临床科学，现在在英国莱斯特大学，领导了这项试验，他补充说：“现有的国家和国际输血指南建议，输血只有给予那些血红蛋白浓度非常低的患者。我们已经表明，这个策略可能会增加在心脏外科手术死亡人数。”

“这是在英国有史以来进行的手术或心脏手术的人口最大规模的随机试验，这是以往心脏手术中输血适应症的最大的试验，并招募了患者是所有以前试验的两倍，这是招募病人多数在英国NHS心脏外科中心的一个务实的有效性试验，因此反映了目前英国的做法，是与英国病人有关的。”

该试验的经济评价是由英国牛津大学纳菲尔德人口健康部，卫生经济研究中心的Sarah Wordsworth博士和Elizabeth Stokes进行的。卫生经济学副教授Sarah Wordsworth说：“即使'高'组给予更多的血液，有趣的是，将治疗并发症加入到分析中的成本中，这并不会导致他们花费更多。”

英国心脏基金会（BHF）医学主任Peter Weissberg评论说：“捐献的血液是一种珍贵的商品，需要安全和有效使用。而紧急输血对大量出血的患者是挽救生命的，只是目前还不清楚大手术后患者的血球减少进行血液水平的'补差价'是否是有利的。事实上，以前的一些研究表明它可能是有害的。”

“这项研究并没有证明补足患者小幅低血球计数是有害的。结果表明，它实际上可能减少手术后的几周内死亡，但需要更多的研究以确定这是否是他们输血或其他的直接后果。在英国患者接受心脏手术可以放心，由于他们单位的输血政策他们会有一个很好的结果”。

原始出处

Gavin J. Murphy, Katie Pike, Chris A. Rogers, Sarah Wordsworth, Elizabeth A. Stokes, Gianni D. Angelini, Barnaby C. Reeves. Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery. New England Journal of Medicine, 2015