短病程患者如何优化降糖方案？
2019-05-22 励晶 中国医学论坛报
患者，女，48岁，因“发现血糖升高2年”于2018年12月9日来我院治疗。 近2年降糖方案：格列齐特缓释片60 mg qd，二甲双胍片0.5 g bid。自诉平时反复冷汗、心悸，每月3-4次，常于餐后3-4小时发作，吃糖后数分钟能改善，曾自测一次心悸时血糖3.4 mmol/L。近2年体重增加3公斤。自诉平时糖尿病饮食控制较好。运动缺乏。 否认高血压史。否认长期吸烟、饮酒史。母有2型糖尿病史，否
病例提供者：宁波大学医学院附属医院 励晶
临床中，很多短病程2型糖尿病患者如果治疗不当，也会存在较高的低血糖风险。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。此外，体重增加也是2型糖尿病的常见合并症。如何根据患者具体情况，进一步优化治疗方案，选择控糖能力强、低血糖风险低，同时不增加体重的降糖药物，需要了解药物本身的特点后再定夺。
病史
患者，女，48岁，因“发现血糖升高2年”于2018年12月9日来我院治疗。
近2年降糖方案：格列齐特缓释片60 mg qd，二甲双胍片0.5 g bid。自诉平时反复冷汗、心悸，每月3-4次，常于餐后3-4小时发作，吃糖后数分钟能改善，曾自测一次心悸时血糖3.4 mmol/L。近2年体重增加3公斤。自诉平时糖尿病饮食控制较好。运动缺乏。
否认高血压史。否认长期吸烟、饮酒史。母有2型糖尿病史，否认肥胖家族史。无头痛，无视力下降，无乏力或肢端麻木。
专科检查
T：36.9℃，P：82次/分，R：19次/分，Bp：135/80 mmHg，身高160 cm，空腹体重68 kg，BMI 26.6 kg/m2，腰围89 cm，全身浅表淋巴结未及肿大，无突眼，视力粗测良好。无甲状腺肿大，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，双肢端浅触觉正常。
辅助检查
2018-12-9门诊
肝功能：谷丙转氨酶63 U/L，谷草转氨酶45 U/L；肾功能：肌酐76 μmol/L，尿酸432 μmol/L；空腹血糖7.2 mmol/L，血电解质正常；甘油三酯2.3 mmol/L，总胆固醇4.6 mmol/L，LDL 3.1 mmol/L，HDL 1.7 mmol/L。
血糖：HbA1c 7.5%。餐后2小时快速血糖5.1 mmol/L。
尿常规：正常。尿白蛋白肌酐比值：0.006（<0.03）
病毒性肝炎标志物均阴性。血甲状腺功能正常。眼底检查无殊。心电图：窦性心律。肝胆胰脾彩超：肝内脂肪沉着。颈股动脉彩超：未见异常。心超：未见明显异常。
2型糖尿病
脂肪肝
治疗分析
1. 看机制
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用为直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，不能促进胰岛素合成，也不影响胰高糖素的分泌。因此，磺脲类药物如果使用不当，可导致低血糖。磺脲类药物可通过多个途径增加患者体重，这些途径和其降血糖作用机制密切相关。
DPP-4抑制剂通过GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素合成从而增加胰岛素的分泌，并同时抑制胰高糖素的分泌，降糖机制与磺脲类不同。低血糖风险低，也不增加体重。与二甲双胍联用，作用机制互补，协同降糖。
2. 看研究
ODYSSEE探讨了二甲双胍单药控制不佳的2型糖尿病患者联合西格列汀或磺脲类药物的疗效与安全性。结果显示，两者在6个月时降低HbA1c水平的疗效相当。
在低血糖风险方面，二甲双胍+西格列汀组仅为9.7%，而二甲双胍+磺脲类药物组高达21%，差异显著。
另一项长期观察性研究显示，与二甲双胍+磺脲类相比，二甲双胍+西格列汀更能长期有效控制血糖，且不增加BMI。
治疗方案
生活方式改变：继续糖尿病饮食，嘱适当增加运动，每日快走1小时。
药物治疗：西格列汀片100 mg qd+二甲双胍片1.0 g bid
随访结果
初诊1月后复查
2019年1月8日门诊
空腹血糖：6.3mmol/L
肝功能：谷丙转氨酶43 U/L，谷草转氨酶30 U/L
肾功能：肌酐70 μmol/L，尿酸356 μmol/L
甘油三酯1.5 mmol/L，总胆固醇4.3 mmol/L
LDL 3.0 mmol/L，HDL 1.6 mmol/L
餐后2小时快速血糖7.1 mmol/L
本月无心悸冷汗反应，体重下降1.5 kg（66.5 kg）
初诊后2月门诊随访
2019年2月18日门诊
空腹血糖：6.5 mmol/L
餐后2小时血糖6.7 mmol/L
本月无心悸冷汗反应
继续原方案治疗，体重继续下降1 kg（65.5 kg）
初诊后3月复查
2019年3月17日门诊
复查空腹血糖：6.6 mmol/L。早餐后2小时快速血糖：7.5 mmol/L
复测晨空腹体重无进一步下降（65.5 kg）
继续原方案治疗，目前门诊随访中
病例小结
1. 该患者的特点为病程较短、2型糖尿病伴超重，使用促泌剂易发低血糖。
2. DPP-4抑制剂能葡萄糖依赖性促进胰岛素释放并抑制胰高糖素分泌，改善餐后血糖控制，低血糖风险小。二甲双胍改善胰岛素抵抗并抑制肝糖元输出，进一步改善基础血糖，两者机制互补。
3. 对于体重超标的2型糖尿病患者，降糖同时需注意体重控制。肥胖是动脉粥样硬化高危因素之一。西格列汀在降糖同时不增加低血糖风险并抑制食欲，有助于患者安全减重。但对于超重的2型糖尿病患者，无论使用何种治疗方案，生活方式的改善是控制体重的基石。
二甲双胍+磺脲类药物是临床短病程患者常用的降糖药物组合，然而，因为磺脲类药物的主要药理作用为直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，所以低血糖发生风险较高。DPP-4抑制剂的作用机制与磺脲类不同，具有与磺脲类相当的降糖疗效，同时不易引发低血糖。使用西格列汀替换磺脲类药物，可在有效控糖的同时，减少低血糖发生风险。
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