医生集团与医生多点执业的法律问题

医生集团是医疗行业近期的热门话题之一，下面与大家聊聊关于医生集团和医生多点执业的一些法律问题。

多点执业相关的两个重要法规的解读

2009年9月11日，原卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86号），2014年11月5日，国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会联合下发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号）。上述两个法规对医师多点执业规定如下：

1.多点执业的概念

医师多点执业是指医师于有效注册期内，在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。

2.医师多点执业的资格条件

上述《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》规定，符合以下条件的医师，可以申请多点执业：

（1）临床、口腔和中医类别医师；

（2）具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年；

（3）身体健康，能够胜任医师多点执业工作；

（4）最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。

3.执业范围

医师在第一执业地点医疗机构外的其他医疗机构执业，执业类别应当与第一执业地点医疗机构一致，执业范围涉及的专业应当与第一执业地点医疗机构二级诊疗科目相同。

经全科医师培训合格的医师到基层医疗卫生机构多点执业的，在执业类别不变情况下，可增加注册全科医学专业。

4.执业地的限制

原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，执业地点不超过3个。

5.医师多点执业的人事（劳动）关系

医师与第一执业地点医疗机构，签订聘用（劳动）合同，并由第一执业地的医疗机构为其缴纳社会保险。

医师与多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，应当约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。

6.医师多点执业医疗责任承担原则

医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。

医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法。支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。

7.无需办理多点执业手续的几种特例

（1）参加城乡医院对口支援、支援基层时，到对口医院执业；

（2）在签订医疗机构帮扶或托管协议时，到帮扶或托管医院执业；

（3）在建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业；

（4）医师外出会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定执行；

（5）医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目，不属于医师多点执业。

公立医院担任院级领导职务的，除前述情形外一般不能从事其他形式的多点执业。

跨省执业的实践操作—多点执业与会诊相结合

由于医师多点执业不能跨省，所以医师到省外执业通常是通过会诊的程序来完成。

1.关于会诊的规定

根据原卫生部于2005年4月30日下发的《医师外出会诊管理暂行规定》（中华人民共和国卫生部令第42号）规定：

（1）医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

（2）邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。

（3）会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

2.多点执业与会诊相结合

基于上述多点执业和会诊的规定，一些医生集团选择采用多点执业搭配会诊的方式，将其省外执业合法化。即（1）通过托管、举办、或者与可以进行会诊的省内医疗机构合作，该等医疗机构需持有《医疗机构执业许可证》，且被核准提供相关类别的诊疗服务；（2）将医师的第二执业地注册到该医疗机构；（3）由该医疗机构与外省拟执业医疗机构办理会诊的相关手续。

对医生多点执业的一些思考

谈到医生的多点执业问题上，公众大多将目光集中在政策、体制等限制上，认为跨省多点执业没有放开、第一执业地不为医生办理多点执业备案、公立医院事业单位体制等原因，是阻碍医生多点执业的障碍。我个人理解，这些政策上、体制上的限制，只是阻碍医生多点执业的一方面原因。医生想走出公立医院、甚至跨省执业，要面临的另外一个困难，是如何选择“安全”的多点执业地，以及如何防范多点执业过程中发生的执业风险。

在实践中，符合多点执业条件的医师，在办理多点执业之前，向我们咨询的最多的问题，就是发生了医疗事故怎么办，到底应该是哪一方承担责任？有了医疗纠纷怎么解决？医师的权益到底如何得到最好的保障？

对于这些问题，一些初步的想法与大家分享：

1.购买医师责任险是解决部分执业风险的方式之一。但需关注的是，保险公司推出的医师责任险，对被保险人的资格以及保险的范围往往有诸多要求和限制。大部分医师责任险的保险范围，只包括因被保险人的过失直接导致的医疗事故；而对于那些无法界定事故责任划分、医师不存在过失、或者医师的过失不是导致医疗事故直接原因的案件，保险公司不会提供偿付。在实践中，一旦发生了医疗事故，认定医师有无过失、过失是否直接导致医疗事故的发生、是否存在保险公司免赔事项等，都是挺难的事；而且如果医师被鉴定存在过失，且过失直接导致医疗事故，虽然其享受保险的偿付，但这个鉴定结果对其未来职业发展也会有非常大的负面影响。

2.医生多点执业，大多会选择中小型医院合作。在实践中，大多数中小型医院并不具备先进的诊疗过程记录工具，而医生如果以个人名义到外省执业，与地方中小型医院合作，一旦发生医疗事故，责任很难说清，医生个人的利益其实较难被保障。

3.从患者角度来看，国内“医闹”频发，也给医师走出公立医院增加了风险。国内新闻在医疗领域的宣传一向是报喜不报忧，导致很多患者在就诊方面存在误解和偏见。我就见过很多患者，他们甚至觉得我生了病，去了医院，就应该被查清病因、被治愈。如果医院查不清病因、治不好我的病，那就是被医院“误诊”、就是医疗事故。但事实是，目前有太多种类的疾病还不能完全被人类认识、被治愈。而一旦发生医疗纠纷、有了医闹，公立医院、政府从“维稳”角度出发，又愿意花钱息事宁人，这就进一步加剧了医疗纠纷的发生。如果这些“医闹”发生在医师的本职单位，通常情况下，医院为了维护自身的声誉、保护自己的职工，大多都愿意积极协助医生解决问题。但如果是在医师自己找的多点执业地发生“医闹”，就有可能出现医院与医生互相推诿责任的情况。

另外，从患者的需要出发，试着换位思考一下，如果你是一个理性的患者，你会选择到公立三甲医院去看病，还是选择去私立医院看病？选择的原因是什么呢？我的答案是，我最关注的是医疗效果，也就是我会通过医院、医生具备的各种条件做出综合判断，只有觉得这家医院、这名医生有可能把我的病治好，我才会选择他们。

影响医疗效果的因素有很多，医师自身的技术能力只是一方面。除此之外，医生以及医院的口碑、提供的硬件环境、麻醉师护理团队等的技术水平及熟悉程度、配合的默契度、用药、耗材的产品质量、医师对医疗器械操作的熟悉程度等，都可能会影响最终的医疗效果。而医疗效果既是客观存在的事实结果，又会被患者主管判断所影响。患者在接受治疗过程中的感受度等，更会直接影响到患者对最终医疗效果的判断。

4.医生集团的优势

以上谈到医师多点执业面临的各种困难，那么这些困难如何解决呢？个人理解，这便是医生集团存在的意义所在。如果有一个团体，他们可以组织各种资源、人才，为医生提供上述医生自己搞不定的各项服务，他们一定是有市场、会受医生欢迎的。

医生集团可以根据各自的资源、人才优势，为医生提供各种服务和协助，例如：协助医师选择、购买责任险；更好的集合力量与合作医院进行谈判，有效控制执业风险；可以合理安排医生的执业时间、为医生团队配备合格的麻醉师、护理人员；可以为医生提供质量合格的医疗器械、耗材；更重要的是，组织一个可以协助医生与患者沟通、解决医疗纠纷的后援队等等。当然，现在很多医生集团均处于设立的初期，大家都还在实践中摸索前行的道路，让我们拭目以待。