AMA Surgery：高敏锐度肝移植患者在接受同步与分期心脏介入治疗疗效

由于人口老龄化和非酒精性脂肪肝炎的高发炎，冠状动脉和心脏瓣膜疾病在肝移植（LT）候选者中越来越普遍。从历史上看，这种心脏病理学是LT的禁忌症，但心脏干预可以在LT之前或与LT同时进行。在高敏锐度LT接受者的时代，确定心脏干预的最佳时机和类型（经皮与手术）至关重要。2023年9月13日发表在JAMA Surgery的文章，试图比较接受联合心脏手术和LT（cCSLT）、在LT（pCRLT）之前接受冠状动脉血运重建或孤立LT（iLT）的患者的结果。

从2012年到2021年，我们对美国成人LT接受者进行了回顾性单中心队列研究。加州大学洛杉矶分校机构审查委员会批准了这项研究，并放弃了知情同意要求，因为使用的数据被确认。接受再移植、联合心脏移植和LT的患者被排除在外。pCRLT组仅包括在LT前12个月内接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）的患者。所有测试都是双面的，P < .05被认为具有统计学意义。

有1463名成人LT接受者，其中1205人符合纳入标准。在这些患者中（481名女性[40%]，724名男性[60%]；平均[SD]年龄，55.7[11.5]岁），1153人接受了iLT，39人接受了pCRLT（33个PCI，6个CABG），13人接受了cCSLT（11个CABG，2次用LT替换主动脉瓣）。移植时末期肝病（MELD）评分的中位数模型没有差异；然而，pCRLT组在LT前冠状动脉血运重建时的中位数（IQR）MELD评分较低（26 [18-33] vs 39 [20-43]；P = .001）。术中输血需求或肝脏同种异体冷冻缺血时间没有差异。cCSLT、pCRLT和iLT组的患者在1、2年和3岁时的存活率相似。

图1：人口特征和结果

随后，我们比较了在等待名单上需要和不需要PCI或CABG的LT候选人之间的等待名单结果。在需要血管重建的人中，因死亡或医疗恶化而导致的等待名单辍学人数高出3倍多（40%对12%；P < .001）。在PCI等待名单死亡中，33%发生在支架植入后1个月内，这些患者在干预时中位（IQR）MELD评分为39（34-40）。在等待名单上需要冠状动脉血管重建但随后被除名或接受LT的患者中，出血发生率没有差异。

图2：2014年至2020年肝脏移植（LT）等待名单结果

冠状动脉和心脏瓣膜测试是LT评估的关键组成部分，由美国肝病研究协会推荐。虽然阻塞性冠状动脉疾病，定义为至少50%的左主动脉或至少70%的主要心外膜冠状动脉狭窄，是LT候选者血管重建的指标，但目前不存在标准化的治疗指南。Pre-LT PCI比同时CABG-LT的侵入性更小，但研究结果表明，患者的选择对优化结果至关重要。

与需要同时CABG-LT和iLT的高评分的患者相比，LT前PCI患者的等待名单死亡率更高。这一发现表明，对于MELD评分高的患者来说，同时CABG-LT应该是首选的方法，以避免延迟LT、无法忍受双重抗血小板治疗（DAPT）的患者，以及在技术上不适合PCI的患者。如果没有可接受的远端手术旁路目标，则可能需要LT前PCI，即使在MELD评分高的候选人中，尽管存在与更长的等待时间和DAPT相关的风险；然而，需要进一步研究来确定该人群中的徒劳性指标。

研究的局限性是cCSLT和pCRLT患者的样本量小。据我们所知，这项研究是比较高敏锐度患者cCSLT和pCRLT的最大研究之一。LT后和iLT的结果具有可比性，这表明同时接受cCSLT和pCRLT的患者可以取得优异的结果，并允许这个医学上复杂的人群更多地获得LT。

原始出处

Horwitz JK, Noguchi D, Ebaid S, et al. Simultaneous vs Staged Cardiac Intervention in High-Acuity Liver Transplant. JAMA Surg. Published online September 13, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.3870