急诊室中的二氧化碳波形分析：关键技能与案例研究

今天急诊室很忙，到处都是需要复苏的病人。你刚刚给一位患有 COPD 的呼吸窘迫患者插管，该患者在无创正压通气试验中失败了。插管很顺利，你现在正在固定 ETT 并连接呼气末波形二氧化碳图以评估追踪。胸部 X 光片显示 ETT 处于最佳位置，你已准备好术后镇痛和镇静剂，当你离开复苏室时感觉很好。

下一位患者是一名 8 岁男性，因跌倒导致前臂畸形。X 光检查显示患者有成角的中段桡骨骨折，需要复位。您评估患者是否需要进行必要的镇静，收集设备和气道用品，并准备镇静。您计划使用氯胺酮。在注射氯胺酮之前，您需要让患者接受监护，包括波形二氧化碳图。

背景

二氧化碳分析仪在急诊医学的多种情况和程序中显示出巨大的潜力。文献中已表明二氧化碳分析仪可用于心肺复苏、插管以确认气管插管位置、脓毒症危重患者的复苏、监测呼吸窘迫患者（特别是 COPD、CHF 和哮喘）的治疗反应、肺栓塞和程序镇静。

但是，如何解读定量二氧化碳波形？我们负责重症患者的复苏，随着急诊室住院人数的增加，我们需要知道如何解读波形。如果理解得当，该仪器可以提供大量重要信息。

正常二氧化碳波形

ETCO2 的主要决定因素包括肺泡通气量、肺灌注量和 CO2 生成量。正常波形有四个不同的阶段：

1. 第一阶段是吸气基线，这是由于吸入的气体中二氧化碳含量低。

2. 第二阶段是呼气的开始，发生在解剖死腔和肺泡气体从肺泡/细支气管过渡时。a

3. .从第二阶段到第三阶段的过渡是 alpha 角。b

4. .alpha 角可用于评估肺的通气/灌注。V/Q 不匹配将使 alpha 角大于 90 度。

5. 第三阶段是肺泡平台期，此时采集到最后一部分肺泡气体。这通常是 PETCO2。a

6. .从第三阶段到 0 的过渡是 beta 角。b

7. .beta 角可用于评估重复呼吸。如果发生重复呼吸，则角度大于 90 度。

8. 这实际上是第 0 阶段，反映吸气的下行和吸气的开始。

值得注意的是，怀孕期间通常会出现额外的 IV 阶段，这是 0 阶段开始之前的快速上升阶段。

如何分析波形？

就像评估心电图或胸部X光一样，我建议使用算法或系统流程进行分析。这可以分为几个步骤：

1. 寻找呼出的二氧化碳的存在（是否存在波形？）

2. 吸气基线（是否有重复呼吸？）

3. 呼气上行（形状如何，即陡峭、倾斜还是延长？）

4. 呼气/肺泡平台期（是倾斜的、陡峭的还是长时间的？）

5. 吸气下行（是倾斜的、陡峭的还是延长的）

确保评估高度、频率、节奏、基线和形状。考虑到这些想法，让我们讨论一些临床情况。

案例…

在您重新评估另外两名患者之前，您收到了 EMS 无线电呼叫。他们被叫到 PEA 患者的现场，已经开始按压，3 分钟后将到达您家门口。患者到达后，工作人员正在做高质量的心肺复苏。患者继续没有脉搏，连接导线和 ETCO2，注射一安培肾上腺素，超声显示心率为 40 bpm。您的波形二氧化碳图显示 10 毫米汞柱，正在做心肺复苏的人很累。作为团队负责人，您要求另一名团队成员接手。

该波形的下降表明转换到不同提供者的时间，新提供者进行按压可以改善灌注，因为二氧化碳增加表明组织灌注更好。

再进行一分钟的心肺复苏后，ETCO2 跃升至 40。在停止或纠正 ETT 阻塞期间，ROSC 中可见 ETCO2 突然增加。

现在脉搏已经恢复，您正准备给患者插管。不幸的是，完成插管的住院医生对他的视野没有信心，也不确定插管的位置。您的波形显示以下内容：

此波形显示 ETCO2 逐渐变细，提示存在食管插管。您要求住院医生移除 ETT。他通过内窥镜获得了更好的视野，并毫无困难地通过了 ETT。波形看起来正常，患者现在情况稳定。

最后，您有时间重新评估您的 COPD 患者。当您进入复苏室时，他的氧饱和度下降至 88%，而 FiO2 为 100%，并且您的波形平坦。

现在，您已经厌倦了这些平坦的波形，并立即抑制了括约肌反应，跑到床边。您的脑海里快速闪过DOPES 助记符（位移、阻塞、PTX、设备故障、呼吸堆积），您发现在移动患者时，ETT 与回路断开了连接。您重新连接，饱和度增加，波形良好。

导致 EtCO2 描记突然平坦的其他原因有哪些？

拔管、二氧化碳图未连接至回路、心肺骤停、脑死亡患者呼吸暂停测试、二氧化碳图阻塞、呼吸机断开连接和食管插管。

在护理踝关节扭伤并开始对胸痛患者进行检查后，您再次重新评估 COPD 患者。您注意到 COPD 患者的 EtCO2 基线稳步上升。波形如下所示……

波形反映出基线升高以及平台期，表明呼气不完全。二氧化碳没有被适当去除。这通常是由于呼气时间不足、吸气流量不足或呼气阀故障造成的。

重复呼吸也会出现，伴随以下波形，基线升高，这是由于二氧化碳交换不充分造成的。

EtCO2 升高可能由四个因素造成：

1. CO2 生成增加（发烧、注射 NaHCO3、松开止血带和过度喂养综合征）。

2. 肺灌注增加（心输出量增加、血压升高）。

3. 肺泡通气量减少（通气不足、支气管插管（还记得胜利的一推吗？）、部分气道阻塞、重复呼吸）。

4. 设备故障（二氧化碳吸收剂耗尽、新鲜气体流量不足、呼吸机管道泄漏、呼吸机故障）。

一旦你放慢他的呼吸频率并增加流量，他的饱和度和波形就会改善。突然，警报提醒你电路中的高压，他的波形显示：

这种波形是由于气管插管 (ETT) 受阻造成的，可能是气管插管扭结、气道异物、支气管痉挛或粘液栓。您看到峰值压力很高，于是进行吸痰，同时给与医嘱：duoneb（沙丁胺醇和异丙托溴铵）。五分钟后，患者再次好转。您擦去额头上的汗水，因为这个患者让您忙得不可开交。

兴奋之余，你准备为这位前臂骨折需要复位的 8 岁男孩进行镇静。使用氯胺酮，镇静和复位过程顺利进行。他开始从分离状态中醒来，你看到了这样的画面：

此波形表明换气过度。请注意基线没有变化。此波形显示平台期稳步下降，反映呼吸急促、潮气量增加、代谢率下降或体温下降。

EtCO2 下降有几种病因：

1. 二氧化碳生成减少（体温过低）

2. 肺灌注减少（心输出量减少、低血压、肺栓塞、心脏骤停）

3. 肺泡通气量增加（过度换气、呼吸暂停、完全气道阻塞、拔管）

4. 仪器故障（电路断线、取样泄漏、呼吸机故障）

如果他的呼吸频率开始下降会怎么样？

肺泡平台将开始稳步增加，这是由于呼吸频率降低、潮气量减少、代谢率增加和体温过高造成的。请注意，基线仍然接近 0，因此 CO2 得到适当交换。

就在您将 COPD 患者送往 ICU 之前，护士抓住了您，因为波形现在已经发生了变化。

肺泡平台的这个小凹陷被称为“箭毒裂隙”。当麻痹开始消退，患者在部分麻痹期间试图呼吸时，就会出现这种波形。你增加了止痛药的滴注量，病人被转移到 ICU。

概括

使用算法进行波形二氧化碳分析。

1. 寻找呼出的二氧化碳的存在（是否存在波形？）

2. 吸气基线（是否有重复呼吸？）

3. 呼气上行（形状如何，即陡峭、倾斜还是延长？）

4. 呼气/肺泡平台期（是倾斜的、陡峭的还是长时间的？）

5. 吸气下行（是倾斜的、陡峭的还是延长的）

确保评估高度、频率、节奏、基线和形状。

了解波形以及如何解读它们可以提供大量信息。我们是复苏大师，这是护理危重患者的重要组成部分。