漏诊N次的肘关节骨折，清醒一下！

一 肘关节解剖

• 肱骨小头：1岁（1–8 月）

• 桡骨小头：3岁（3–6岁）

• 内上髁：5岁（3–7岁）

• 滑车：7岁（7–10岁）

• 鹰嘴：9岁（8–10岁）

• 外上髁：11岁（11–12岁）

• 骨骺闭合年龄：14–17岁

• 内上髁闭合年龄：15–18岁

肘部骨化中心部位：

1. 肱桡线

穿过桡骨颈中心的轴线必定经过肱骨小头中心，无论体位正否。

当肱桡线不连续时，应当考虑桡骨的脱位

2. 肱骨前线：肱骨前缘的直线穿过肱骨小头的中1/3，髁上骨折远折端向后移位时通过小头前1/3或者前缘

3.肱骨纵轴线：肱骨小头后缘不超越肱骨纵轴线

• 肱骨前线-沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交

• 正常的放射线泪滴-见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处(黑箭)

• 正常前脂肪垫 (箭头).

当肱骨髁上骨折时，由于远折端向后方移位，此线通过的是肱骨小头的前1/3，或者是肱骨小头前方。

4. 肱骨小头前倾角

肱骨纵轴线及肱骨小头中心线相交所成下方角，正常：30~50°，骨骺分离、骨折时此角加大或减小。

5. 肘外线

肘关节正位片上，肱骨外上髁至桡骨干骺端外缘连线，正常肱骨小头位于此线内侧，并与尺骨上端重叠。

6. 八字征

• 在标准的肘关节侧位片上，肱骨前缘可见一条形透亮影，这是正常附着在关节囊的脂肪组织。

• 而肱骨后缘的脂肪组织由于附着在髁间窝内而不可见。

八字征阳性，却没发现骨折，考虑隐匿性骨折，应按未移位骨折固定，八字征阴性而又存在骨折的情况通常是不存在的。

正常肘部侧位片，肘关节囊前后都有脂肪组织，充填于鹰嘴窝、喙突窝和桡骨头窝内，侧位X线片掌侧见长条状低密度脂肪影，覆于骨皮质，下端至喙突窝的下缘，背侧脂肪影不能显示。

肘部骨折后，肘关节外脂肪影的改变，肘关节x线侧位片显示为：

掌侧脂肪影改变有三种：

①脂肪影变短、变宽呈三角形，下缘在喙突窝的上部；

②脂肪影呈弧形条状，下缘离开喙突窝；

③脂肪层模糊或消失。

背侧脂肪影正常不显示，如在x线片看到即属异常，也分三种：

①脂肪层细而薄，覆于肱骨远端背侧髁部皮质的外缘；

②脂肪层呈弧形，下缘离开骨皮质；

③脂肪层呈块状或弧形条状，向后移位与背侧骨皮质完全分离。 

肘关节外脂肪影改变机理:

正常鹰嘴窝脂肪在肘关节x线侧位片上不显影，当肘关节内有积液达5~10ml以上，可将脂肪组织推移并显影，称“ 鹰嘴窝脂肪垫显影移位征”  。肘关节造影证实，关节囊内积液可使肘关节外脂肪推移，推移程度与积液量密切相关。关节囊内大量积液时，关节囊膨胀呈球状，屈肘90度摄侧位片，掌背侧脂肪影均离开骨皮质而呈“八字胡”样改变。伸肘时脂肪影与皮质靠近，说明肘关节处脂肪影改变完全受关节内液体移动所影响。 

• 标准体位要求摄侧位片时肩部和肘部处于同一水平

• 如果肩高于肘，肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠

标准体位要求摄侧位片时腕部应高于肘，拇指应竖起。目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内旋。

左侧为标准位，右侧为肱骨内旋位

当看到一个肘关节外伤的片子时，应该首先按顺序回答一下几个问题：

• 是否有关节腔的积液？

• 各骨及骨骺之间的关系是否正常？

• 骨化中心的出现是否与年龄相符？

• 是否有细微的骨折存在？

• 肱骨髁上骨折＞60％，其中95％是伸直型

• 肱骨外髁骨折10－20％

• 肱骨内上髁骨折10％

• 桡骨小头骨折

• 尺骨鹰嘴骨折

肱骨髁上骨折：

• 细微的骨折或折端没有移位，在平片上仅仅表现为八字征阳性。

• 肱骨前线位于肱骨小头的前1／3部或前方

诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴；它由肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质形成.髁上骨折常使该泪滴变形

Gartland把肱骨髁上骨折划分成3型。

• Ⅰ型：包括青枝骨折和裂纹骨折，平片比较难发现，八字征阳性可能是唯一的发现。

• Ⅱ型：有移位，但后方骨皮质连续，可能存在旋转移位

• Ⅲ型：完全移位，肘部畸形，合并血管神经的损伤

肱骨外髁骨折

• 占肱骨远端骨折16．9％

• 可伴发肘关节脱位、桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折

• 骨折线自肱骨远干骺端后侧向前下方经骺板，骨骺进入关节

• 必常需手术切开复位内固定

Milch分型

• Ⅰ 稳定性骨折

• Ⅱ 不稳定性骨折

外髁骨折有时比较难发现，毕竟这是儿童第二好发的骨折，应该提高警惕

各种肱骨外髁骨折：

骨折细微，详细体格检查，仔细观察,必要时加外照斜位，健侧比较。

肱骨内上髁骨折：

• 占儿童肘关节损伤的11.5％

• 令占儿童肱骨远端骨折的14.1％

• 多见于9－14岁，11－12岁最常见

• 男孩占79％

• 50％的内上髁骨折伴发肘关节脱位

• 15一18％骨块嵌入关节内

内上髁撕脱性骨折：

• 正常的内上髁在侧位片上投影在肱骨后缘

• 如果投影在远离肱骨背侧的软组织内或者肱骨前缘，就提示撕脱性骨折。

• 肱骨内上髁骨折是关节外的骨折，不会引起八字征阳性。

正常内髁投影：

• 正常的内上髁在侧位片上投影在肱骨后缘

• 如果投影在远离肱骨背侧的软组织内或者肱骨前缘，就提示撕脱性骨折。

内上髁撕脱性骨折：

• 50％外伤存在肘关节的脱位，脱位可能合并内上髁骨折

• 撕脱的骨块有可能滑入关节腔内

• 因此，当遇到脱位的病人时要注意观察有无合并内上髁骨折。

桡骨近端骨折

• 儿童好发于桡骨颈。

• 如果折端没有移位，诊断较困难。

桡骨小头脱位：

桡骨小头脱位

桡骨小头脱位并尺骨鹰嘴骨折

鹰嘴骨折

常合并桡骨小头骨折或脱位

常见的鹰嘴骨折

肱骨远端全骺分离：

肱骨远端全骺分离，是指经肱骨下端骨骺线水平，肱骨小头和滑车骨骺一起与肱骨干分离。因其位置较低，又称为低位肱骨髁上骨折，是髁上骨折发生在幼儿发育阶段的一种特殊类型，不常见。

肱骨远端全骨骺分离与肘关节脱位的鉴别

鉴别要点在于明确桡骨与肱骨小头骨骺相互位置关系以及尺桡骨的移位方向，肱骨远端骨骺全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头仍保持正常的位置关系。而尺骨和桡骨则向内侧移位；而肘关节脱位则不能保持桡骨与肱骨小头的正常位置关系，同时尺桡骨都向外侧移位

肱骨远端外髁骨骺骨折合并肘关节脱位与全骨骺分离相似，有两点必须明显区别：

（1）肱骨远端干骺端内侧无骨折。

（2）侧位片肱骨远侧干骺端向前移位，尺骨切迹向后移位。此型骨折脱位经常误诊为全骨骺分离。而且，肱骨远端骨骺分离者可试行复位，肘关节脱位复位后，比较稳定，而肱骨远端全骨骺分离时，肘关节稍一伸直，畸形立即出现。

男， 11岁

女，5岁

在肘关节外伤的病人中，应该注意以下几点：

1. 髁上骨折（八字征）

2. 细微的外髁骨折

3. 鹰嘴骨折（常伴桡骨小头脱位）

4. 桡骨颈骨折

5. 肘关节脱位，多伴撕脱性骨折，内上髁多见