Gastroenterology：病例学习，炎症性肠病患者中的肝脏肿块
2018-06-17 鸟爪爪 IBD学术情报官 消化界
病例：一名74岁的女性患者，40岁时溃疡性结肠炎确诊，目前处于临床缓解期，使用英夫利西单抗维持治疗。3周前突然出现病情恶化，表现为腹泻和腹部不适。
患者报告报告每天10次水样便，浅棕色，有血迹，与之前的溃疡性结肠炎发作的表现一致。
患者近期没有外出旅行，接触传染病患者，也没有使用抗生素。
患者体征：体温36.7℃，心率130次/分，血压126/79 mm Hg，呼吸频率18次 /分钟，在室内血氧饱和度97％。
经检查，患者似乎出现脱水，但无中毒表现。实验室检查显示白细胞增多24,350 /mL，肝功能轻度升高：谷草转氨酶125 U/L（范围15-37 U/L），丙氨酸转氨酶65 U/L （范围12-42 U/L） 碱性磷酸酶161 U/L（范围40-120 U/L） 和总胆红素0.7mg/dL。
在急诊科，对患者对腹部和盆腔进行了CT检查，结果显示：全结肠炎，但同时发现多个异质增强的肝脏肿块，其中在第5段部位（图A）和闭塞性门静脉血栓，最大尺寸约为5 cm。
CT发现的肝脏包块结果，也通过肝脏超声检查得到了证实（图B），同时提示肝内或胆总管无扩张。
患者肿瘤标志物轻度升高：CA19-9为42.4 （正常<41.3），CA125为63 U/mL（正常<34 U/mL），甲胎蛋白的值也正常。
此外，粪便检查结果提示白细胞和粪钙卫蛋白升高。
在急诊，病人开始接受环丙沙星和甲硝唑的经验性治疗，等待感染相关检查结果。艰难梭状芽孢杆菌和粪便培养物（包括卵子/寄生虫/抗酸杆菌）评估结果阴性。
为了评估肝脏肿块，对患者进行了CT引导的肝活检，进行了病理细胞学检查 （图C）。
问题：请问患者的诊断是什么？
答案：化脓性肝脓肿
活检结果显示：纤维增生性渗出物和嗜中性粒细胞浸润，伴肝细胞丢失，与化脓性肝脓肿（PLA）一致。 脓肿培养物提示为链球菌群（Streptococcus milleri, viridans group,），对头孢曲松钠敏感。
脓肿形成的机制尚不清楚，可能是由于腹腔内脓肿的直接扩展，或者可能是继发于黏膜破坏引起的肝实质脓肿。
PLA的症状无特异性，最常见的症状包括发热（90%）和腹部症状（50%）。然而，但缺乏上述两个症状也并不能排除PLA。
PLA也可以伴发门静脉炎，就像这例患者的情况一样。之前一项研究显示，PLA患者中门静脉血栓形成的发生率约为42%。
大多数PLA是由多种微生物病原体引起的，肠道和厌氧菌是最常见的病原体。一些常见的病原体包括：S氏菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌和肺炎克雷伯菌。
常见的实验室检查结果包括：血清碱性磷酸酶升高（≥90％），胆红素和肝酶升高，白细胞增多和低白蛋白血症。
虽然影像学检查有助于在大多数情况下确诊，但有时肿瘤内的坏死和出血也可能导致相似的影像学表现，使得脓肿的影像学鉴别具有挑战性，并且需要组织病理学诊断。
对于化脓性肝脓肿（PLA）的治疗，主要涉及脓肿引流，和病原体特异性抗生素治疗。
对于这例患者，医生给予6周的头孢曲松和6个月的阿哌沙班治疗，腹泻和白细胞增多的的表现消失。
原始出处：
VarunKesar, ArunSwaminath. Hepatic Masses in a Patient With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology Volume 154, Issue 8, June 2018, Pages e5-e6
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