全科专科都缺人：分级诊疗卡在哪儿了？
2018-03-13 彭碧瑶 科学网
“小病在社区、大病进医院、康复回基层”，是国家新一轮医改推进的分级诊疗模式。然而，将分级诊疗落到实处，真正满足群众就医防病的需求，还面临着诸多困境。
2月26日，对于郑州大学附属第一医院而言，是平凡又不平凡的一天：日门诊量4万余人次，手术台数1416台，刷新了该院历史记录。
这不是特例。在当前的就医格局下，不管大病小病、慢病急病，都有大量患者选择前往城市公立大医院就诊。常见的场景是，一号难求、通宵排队，三甲医院病人越治越多、人满为患。与之形成鲜明对比的是，社区基层医院门庭冷落、乏人问津。
患者瓶颈 到“大医院”找“名医生”
按照世界卫生组织提出的概念，医疗服务分为初级保健、二级医疗和三级医疗，或者分为全科医疗和专科医疗。这是对医疗服务的分级，而不是简单地对医疗机构进行分级。从这个意义上讲，分级诊疗是根据患者病情需要提供不同级别的医疗服务，而不是要求患者按照医疗机构的级别逐级就诊。
全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民接受记者采访时表示，“我国目前未能实现不同等级医疗机构服务质量的同质化，这是大多患者不在基层就医的核心原因。”
“从需求侧出发，群众健康意识、生活方式、就医习惯确实有待改善。”全国人大代表、浙江省衢州市柯城区人民医院重症医学主任陈玮坦言。她表示，居民健康意识有待提升：居民健康素养水平整体不高，就医理念不科学、不合理，群众对基层医生不信任，小病到“大医院”、找“名医生”，舍近求远的就诊习惯仍未转变。
“从公共卫生服务体系出发，基础防病力量薄弱，利用效率不高，群众对基层医疗机构信任度不够。”陈玮补充说。
基层瓶颈 全科专科都缺人
《“健康中国2030”规划纲要》中要求，基层普遍具备居民健康守门人的能力。然而目前的实际状况是，优质医疗资源仍集中在城市公立医院，基层卫生服务能力不尽如人意。
“医疗卫生资源分配不均是分级诊疗的最大障碍。”陈玮对此深有感触，“基层专科医院发展慢，医护人员特别是全科医生、护士配备严重不足，儿科、精神科、老年科和康复科等短板明显，以及各级各类医疗机构缺乏合理有序分工，催生了‘全民上协和’的就医格局。”
究其原因，陈玮指出，近年来绝大多数城市医院的规模扩张，对基层形成人才等要素资源形成虹吸效应，基层医疗机构生存空间受到挤压，也造成了基层医疗卫生机构服务能力不足。
针对基层医疗资源与需求不匹配的问题，在政府主导下，华西医院和成都市成华区建立了华西医院社区联盟。该模式是由大型三甲医院的专科与社区医院的全科形成一体化的协同服务模式。三甲医院的专科医生与社区医院的全科团队通过互联网+技术，通过移动端APP实时沟通，及时形成支持反馈，该联盟将许多常见病患者真正留在了社区医院。
机构瓶颈 联合容易落实难
目前，国内医联体类型包括松散型医联体、紧密型医联体、专科型医联体，以政府购买服务、发展松散型医联体居多。
李为民在采访中表示，建立医联体是非常重要的方式，然而，目前的医联体建设还存在一些“走形式”的现象，且往往形式多于实际。
2014年开始，北京大学首钢医院着手打造更加紧密的医联体，4个社区卫生服务中心、5个社区卫生服务站，都隶属首钢医院，实行人、财、物统一管理，不存在利益分配问题。全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋表示，这样的方式既能将首钢医院的专家资源下沉社区医疗机构，又能通过社区医疗机构的筛查，将疑难杂症引进大医院，切实做好分级诊疗。
而李为民则认为医疗机构之间的协调可以进一步加强：把基层医院建成三甲医院分院。李为民将其称为“嵌合式医联体”。他认为，将三级医院的专家、管理、医疗质量水平嵌入到医疗资源欠发达地区的基层医院，如少数民族地区、贫困地区医院，可以形成统一财务、资源、薪酬体系和业务管理，从而真正提升基层医疗卫生服务水平，促进分级诊疗全面落实。
观察
全国政协委员、搜狗公司CEO王小川：构建新型医联体打通医疗惠民“最后一公里”
医联体和互联网医疗作为推进医改的有益实践已取得成效，医联体初步实现医疗资源下沉，下一步还要更广泛触达患者；互联网医疗除了使患者便捷就医，还要进一步提供全周期医疗健康服务。
我建议，构建新型医联体，通过数字技术将优质资源广泛贯通至患者末端，打通医疗惠民“最后一公里”，提供“核心医院＋基层卫生服务机构＋数字家庭医生”三级供给模式，提升医疗效率和准确率，助推分级诊疗，力争实现每个中国家庭都有家庭医生的目标，促进医疗普惠全民。
让用户使用上数字医疗服务，这不是一家互联网企业能够完成的，而是需要各方共同努力。比如，互联网企业在对用户的理解和对人工智能技术的把握与运用上是优势，但是如何诊疗病人这是医院的专长，这就需要多方共同参与。
在数字家庭医生方面，搜狗推出的“搜狗明医”智能分诊服务已取得很大进展。按这种思路，下一步可以利用互联网触达用户的优势，进一步提高签约率和覆盖面。（来源：新华社）
声音
以病种分级分工落实分级诊疗
甘肃自2014年开始试点，到2015年在全省铺开。具体做法是以病种分级分工，根据病种和发病特点，分了将近500个病种。根据病种的疑难程度，再次分级分工，按照省、市、县、乡、村五级进行诊疗就诊，规定各级医疗机构根据能力情况签定协议，在规定的病种里能看哪些病，签下来的病种就要全部包下来。村医看常见的小病；乡镇卫生院看常见的50种普通病，再加上基本公共卫生服务；县医院是看常见病、多发病，规定了250种；市级医院看常见的大病，规定了150种；省级医院看50种疑难杂症。这样病人就越来越下沉，倒逼基层提高能力。
———全国人大代表、甘肃省卫生和计划生育委员会主任、省医改办主任郭玉芬
建立分级诊疗制度要以慢病为突破口
以慢性病防治为切入点，建立分级诊疗制度，引导群众科学有序就医，强化对慢性病诊治的规范管理，既能有效降低其并发症的发生，提高病人生存质量，又可节省医药、医保费用支出，并将大大缓解大医院接诊压力，根本改善看病难的局面，为最终实现社区首诊的医疗改革打下坚实基础。
———全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民
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