高血压、糖尿病、血脂异常影响数亿中国患者！如何实现三高共管？

临床上通常将高血压、糖尿病和血脂异常统称为“三高”。作为心血管疾病发病和死亡的主要危险因素，我国三高患者人数已经高达数亿[1]，其中许多患者更是“三高并存”。这些“三高并存”的患者发生严重心血管事件的风险成倍增高[2]，因此实行“三高共管”是遏制和逆转我国心血管疾病患病率和死亡率上升的重要手段。

“三高共管”的重要性不言而喻。《健康中国行动（2019-2030年）》[3]也明确指出，应持续提升我国高血压和糖尿病的治疗率、控制率以及35岁及以上居民的血脂检测率。该文件进一步建议，应构建上下级联动体系、统筹资源、提升管理效率，循序渐进地将“三高共管”真正落到实处。

基于我国当前“三高”的防治现状和迫切的管理需求，在复旦大学附属中山医院葛均波院士、北京大学第一医院霍勇教授的牵头下，心血管、高血压、糖尿病、血脂异常管理以及社区医疗等多个领域的专家工作组通过广泛复习文献，结合我国临床实践，共同编撰了《三高共管规范化诊疗中国专家共识》[4]（简称《三高共管共识》），并于今年4月在西安召开的全国介入心脏病学论坛上重磅发布。在本次发布会上，主要执笔专家上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授对《三高共管共识》进行了详细解读。

精准评估CVD总体风险分层管理实现三高共治

在该版《三高共管共识》中，专家组主要传递的理念可总结为三个方面：

①对高血压、糖尿病和血脂异常，应同等重视并实现综合管理；

②根据三高水平、其他危险因素、靶器官损害和伴发临床疾病等情况，对患者进行心血管风险分层，并制定个体化的血压、血脂和血糖管理目标，有效降低患者发生心、脑、肾、血管并发症和死亡的总风险；

③构建三高共管上下级联动体系，实施符合我国国情的规范化三高全程管理和分层管理体系。

在这三方面的理念之下，《三高共管共识》分别详细解析了高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准，并以图文、表格等形式整理发布了三高共管路径（图1）、成人心血管病一级预防风险评估流程（图2）等相关内容。

图1 三高共管路径

《三高共管共识》尤其强调，心血管疾病发生风险的高低不仅取决于单个危险因素，还取决于同时存在的其他危险因素的数目和水平、靶器官损害和临床并发症，因此必须对三高患者进行心血管疾病总体风险的评估和分层。

图2 中国成人心血管病一级预防风险评估流程图

此外，该共识参考国内外指南以及共识推荐，设定了三高患者各项临床指标的控制目标值。

表1 三高患者临床指标控制目标值

注：*且较基线水平降低幅度>50%

三高共管，具体怎么“管”？

针对临床最为关注的三高共管干预策略，《三高共管共识》主要给出了“生活方式干预”[5-6]和“药物治疗”两个方面的指导建议。

图3 生活方式干预的主要措施

在高血压药物治疗方面，共识推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β-受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）均可作为一线降压药物，并应根据患者的血压水平及心血管风险水平选择初始单药治疗或联合治疗，优先选择一日仅需服用一次的长效降压药物。

此外，该共识指出管理血压的同时还应兼顾保护心率，对高血压伴持续性心率增快的患者（静息心率>80次/min），应考虑使用β-受体阻滞剂，首选β1-受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔[3]。

图4 高血压患者药物治疗流程图

在2型糖尿病药物治疗方面，共识推荐二甲双胍一般作为一线选择或联合降糖药。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和（或）慢性肾脏病（CKD）患者，治疗方案中应包括能降低心肾风险的药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和（或）胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。其中，糖尿病合并CKD的患者降糖药物通常首选SGLT2i和（或）GLP-1 RA。

图5 2型糖尿病患者的降糖药物使用流程

血脂异常药物治疗方面，多项研究结果证实他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件。基于此，《三高共管共识》推荐将他汀类药物作为血脂异常的首选治疗方案。在剂量上，应用中等强度他汀启动起始治疗，并根据个体的降脂疗效和耐受情况，适当调整药物剂量。

图6 血脂异常患者的药物治疗

统筹社会各方资源助力推进三高共管

除了有效的治疗管理方案和措施，《三高共管共识》还强调三高共管需要统筹各方资源，上下级联动体系的构建，通过互联网、数字化和信息化等手段促进各级医疗机构之间的密切协作，共同做好三高患者的全程管理。

图7 三高共管不同医疗机构之间的上下联动体系

《三高共管共识》不仅聚焦于三高共管，提出了三高综合管理路径和分级管理策略，同时也结合三高临床实际情况，引用了《中国心血管病一级预防指南》[8]中的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程图”以及具体诊疗方案。该部共识对医联体里面的医疗机构和行政管理部门的分工和职责进行了明确划分和指导，也针对“如何进行精准筛查与诊断”、“如何进行慢病管理”、“如何根据不同患者类型进行上下级转诊”等问题，给出了十分清晰明确的推荐意见。

由于具备充分的可读性和可操作性，《三高共管共识》或将对后续更多的“三高共管”服务模式起到重要的指导性作用。

参考文献

1.中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2021概要. 中国循环杂志, 2022, 37(6):553-578.

2.Lu S, et al.  Prevalence of hypertension, diabetes, and dyslipidemia, and their additive effects on myocardial infarction and stroke: a cross-pal study in Nanjing, China.Ann Transl Med 2019 Sep, 7(18):436. 

3.中华人民共和国中央人民政府.健康中国行动（2019-2030年）.http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm

4.三高共管规范化诊疗中国专家共识.

5.Wang Y, Feng L, Zeng G, et al.  Effects of cuisine-based Chinese Heart-Healthy Diet in lowering blood pressure among adults in China: multicenter, single-blinded, randomized, parallel controlled feeding trial. Circulation, 2022 Jul 26, 146(4):303-315.

6.Lloyd-Jones DM, Allen NB, Anderson CA, et al.  Life's Essential 8: Updating and Enhancing the American Heart Association's Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association  Circulation, 2022 Aug 2, 146(5):e18-e43.

7.高血压心率管理多学科共识组.  中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）.  中国医学前沿杂志（电子版）, 2021, 13(4):38-48.

8.中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038.