ACC中国之声-周胜华教授：肥厚型梗阻性心肌病的立体定向放射治疗-首次应用人体研究

研究背景

肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一种以室间隔心肌非对称性肥厚导致左心室狭小、左心室流出道梗阻、临床上以晕厥和猝死为主要特征的致死性疾病。全球发病率约为0.2%~0.5%，估计患者总数为1500~2000万。在我国每年约有55万人死于心源性猝死，其中青壮年运动性猝死多因HOCM所致，给家庭与社会带来极大危害。现有治疗方法包括药物治疗及非药物治疗。传统药物治疗效果差，且不能改善患者预后。非药物治疗方法经历了从“有创”到“微创”的发展过程，但仍未摆脱有创伤、并发症风险高等局限，疗效评价也存在争议。

立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是一种精确的高剂量放射治疗技术，通过直线加速器产生高能X线，采用非共面弧技术对肿瘤靶区进行照射，在病灶中心达到高剂量，周围区域剂量分布迅速下降，在杀灭肿瘤细胞的同时能最大限度地保护周围正常组织，具有放疗疗程短、单次放射剂量大、放疗分次少的特点。虽然SBRT在肿瘤领域取得较大进展，但其在心血管疾病领域的应用经验较少，其对于HOCM治疗的安全性和有效性尚不明确。

前期动物试验

“立体定向放射治疗照射猪室间隔的安全性与可行性初探”发表于《中华心血管病杂志》。

研究方法及结果

研究纳入了5例症状性肥厚型梗阻性心肌病患者。在前期多模态影像融合定位、靶区划定完成后，使用直线加速器成功对所有患者室间隔靶区进行了单次25 Gy的放射消融治疗，并完成了1年随访。

结果显示，所有5例患者临床症状及LVOT压差均得到明显改善。平均6分钟步行距离从基线190米增加到随访1年后的412米。静息平均压差从基线88 mmHg降低到随访1年52 mmHg,Valsalva动作后平均压差从基线101 mmHg降低到74 mmHg，同时心电图监测显示PR间期及QRS间期未发生明显改变（图1）。

此外，心脏磁共振检查显示所有患者室间隔靶区均出现了明显的纤维化（图2）。在术后及1年的随访过程中没有任何放射相关并发症及不良事件发生。

图1 放射治疗前后心脏彩超LVOT压差及心电图变化情况。A.其中一例患者术前和术后12月LVOT压差的变化；B、C.分别5例患者LVOT从术前到1、3、6、12个月随访期间的变化曲线；D、E.分别为5例患者QRS和PR间期随时间变化曲线。

图2  放射治疗前后纤维化及水肿情况。A.分别为其中1例患者不同随访时间的LGE延迟强化显像及T1 mapping（纤维化）情况，箭头提示纤维化明显的位置；B.为5例患者随访1年时的T2 mapping（水肿）情况。

研究结论及意义

对于药物难治性症状性肥厚型梗阻性心肌病，立体定向放射治疗可能是一种安全有效的无创治疗选择。该方法有可能实现肥厚型梗阻性心肌病治疗的范式转变。

图3 本研究图文摘要。SELECTIVE研究共纳入5例症状性药物难治性肥厚型梗阻性心肌病患者，其中2名女性，3名男性，平均年龄52岁；通过多模态影像融合等技术及放疗计划系统地进行靶区勾画；使用直线加速器对靶区进行单次25 Gy的放疗照射，平均治疗时间为21.6分钟，平均照射体积为10.5 cm3；最终完成1年随访，患者症状改善、LVOT压差降低，照射靶区出现明显纤维化。

临床意义及前景

目前对于肥厚型梗阻性心肌病室间隔减容术缺少无创治疗方式，SBRT为无创室间隔减容提供了治疗思路。但仍面临很多问题，如研究样本量过少，且不是随机对照研究，SBRT对肥厚型梗阻性心肌病的治疗效果仍需要进一步的临床研究进行检验；同时跳动心脏的放射治疗对现有SBRT技术是重大挑战，需要结合多模态影像融合、人工智能等技术并设计更加符合心脏靶区照射特点的直线加速器等最终实现这一技术在心脏疾病的应用。

据悉，周胜华教授团队对该项目已经进行了5年的不间断探索，克服了靶区随呼吸和心脏跳动等技术瓶颈和壁垒，建立了SBRT精准照射肥厚型梗阻性心肌病患者室间隔以减轻室间隔肥厚和左室流出道梗阻的方法，于2021年3月31日完成全球首例肥厚型梗阻性心肌病无创精准放射消融手术。目前，周胜华教授团队在该项目已经获得2021年国家自然科学基金原创探索计划项目资助，动物研究“立体定向放射治疗照射猪室间隔的安全性与可行性初探”已于2022年发表于《中华心血管病杂志》，同时技术创新获得2项国家发明专利。本研究磁共振影像分析得到了中国医学科学院阜外医院，磁共振影像中心赵世华教授团队的大力支持。