跗管综合征的相关解剖、病因、症状、诊断和治疗

跗管综合症是一种发生在足部的隧道综合症，类似于手部的腕管综合症，是由于内环韧带压迫跗管内的胫后神经或其终末分支而引起的。

一、跗管解剖

跗管是由屈肌支持带、跟骨内侧面和内踝之间围成的骨纤维性隧道。内容物有胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫后静脉和胫骨神经、踇长屈肌腱。

踝管的底由距骨、跟骨及胫骨远端三者内侧壁构成，前侧由内踝构成。

1.屈肌支持带

也称裂韧带，这是足踝深筋膜增厚而形成的，形似三角形。屈肌支持带由其深面发出3个纤维隔，将踝管分为4个骨纤维管道

屈肌支持带同延续到小腿深筋膜组织一样，弹性差，边界不清，屈肌支持带覆盖下便是踝管。其主要作用是防止肌腱滑脱。

踝管综合征的基本原理

研究表明，踝管容积和压力随着足和踝位置变化而增减。在中性位置时，踝管体积平均最大，压力最小。

足和踝从中位向内翻或外翻移动可观察到容积逐渐变小，压力不断增加，进而可以加重胫神经卡压症状。

2.胫神经的位置及分支类型

胫神经在膝关节中心上方由坐骨神经分出，后进入小腿以及后部的比目鱼肌深面。胫神经在踝管内位于后内踝以下，胫动脉后面，长屈肌腱前面。

胫神经在踝管分出：足底内侧神经、足底外侧神经和足跟内侧神经。

• 足底内侧神经走行于踇短展肌和踇长屈肌腱深面后分为趾足底总神经；

• 足底外侧神经直接穿过踇展肌肌腹，走行于足底外侧缘。它们为足底提供自主、感觉和运动神经纤维。

• 足跟内侧神经对脚跟提供感觉。

3.胫后肌腱及踇长屈肌腱

胫后肌腱及踇长屈肌腱是踝管内的重要部分组成组织。

当脚踝部分频繁活动，将不可避免地导致腱摩擦，从而使肌腱增厚形成慢性炎症，从而使踝管容积变小，压力增加，从而形成胫神经卡压或加重的症状。

二、跗管综合征的病因

踝管本质上是一种封闭的、非弹性的、长而窄的骨纤维结构。

一般认为可能导致踝管内的任何绝对或相对空间变小的任何因素，均可升高其内压，这导致胫神经及其分支出现一系列的临床症状。

1.足踝外伤

• 反复踝关节扭伤致肌腱慢性炎症，增厚；

• 内侧脚踝韧带损伤，肿胀，出血可能导致周围组织粘附性纤维化的肿胀；

• 跟骨，踝关节骨折向内出血，纤维化；

• 距骨骨折或无菌性坏死使管腔变小，压力增加，胫神经产生临床症状。

2.踝管内占位性病变

• 跟骨及距骨骨软骨瘤或骨赘增生

• 神经鞘瘤

• 腱鞘囊肿

• 脂肪瘤等

上述病变使踝管管腔变小，胫神经受压。

3.先天性因素

• 副踇展肌、副趾长屈、踇展肌肥厚等均可压迫胫神经及其分支；

• 扁平足患者足弓塌陷，前足出现外展、外翻，力线向足内侧转移，促使距骨外旋，跟骨外翻畸形；

• 屈肌支持带增厚、副舟骨、距跟融合等

上述因素可引起踝管变形、容积减小，压力增加。

4.医源性疾病因素

• 踝管或小腿以及局部进行注射治疗药物或美容硅橡胶等；

• 踝部手术对胫神经的牵拉造成损伤，术后内固定物或不适当的外固定压迫神经。

5.其他类型疾病

下肢静脉曲张，心源性水肿，肾源性水肿，妊娠期水肿，糖尿病，甲状腺功能减退，骨关节炎，类风湿关节炎，胫骨骨髓炎等。

踝部手术引起瘢痕组织压缩，滑膜炎，鞘膜炎，骨筋膜室综合征。

此外，还有10%～20%踝管综合征患者患病原因不明，仍在进一步研究中。

三、跗管综合症的症状

• 行走、长久站立或劳累后足底出现边界不清的针刺感、烧灼感及麻木等不适感，休息后可缓解。

• 对温度和触觉的感觉异常。

• 随着病情的加重，可出现夜间疼痛、麻木等不适症状，从而影响睡眠。

• 部分患者疼痛可放射至小腿腓肠后区。

• 可能引起的并发症：爪状趾、高足弓等。

四、诊断

1.体格检查

对患者进行基础检查，包括是否存在：

• 足底疼痛、麻木等不适症状

• 对温度和触觉的迟钝或消退

• 疼痛向小腿腓肠后区放射

• 爪状趾、高足弓等

2.影像学检查

X线：可发现及了解踝部结构有无异常、骨折后复位情况，以及了解疾病是否由畸形愈合或跟棘球的骨刺增生、扁平足或副舟骨、足内外翻、骨赘等踝管结构异常所致。

核磁共振（MRI）：可明确发现踝管内有无病理性改变。

3.电生理检查

主要指足部肌电图检查。出现胫神经传导减慢可确诊踝管综合征。

五、跗管综合征的治疗

1.保守治疗

患者早期或轻症多选择保守治疗。

比如：减少患肢剧烈活动，适当休息，抬高患肢，穿宽松的鞋袜，局部热敷、理疗，纠正足的不良姿势，踝关节支具保护、针灸和电针等。

2.药物治疗

• 局部注射皮质类固醇

• 口服非甾体抗炎镇痛药

• 营养神经肋药物

• 基础疾病需要的其他药物

3.手术治疗

如果保守治疗至少 6 个月后仍无效，则需要手术治疗。它是基于屈肌支持带的切断和踇内收肌的腱膜以及胫神经及其分支的神经松解。