想不到 治疗糖尿病竟引发皮肤病
2018-12-03 赵俊英 王增芳 专家会诊中心病例讨论精选
77岁男性，1年前因糖尿病注射胰岛素后躯干、四肢出现皮疹，无自觉症状。皮疹时轻时重。无药敏史。家族中无遗传病及类似病史。慢性病程，皮损分布于躯干及四肢，皮损表现为散在红色斑片，表面少许白色鳞屑，结合病理结果，诊断为何病？
77岁男性，1年前因糖尿病注射胰岛素后躯干、四肢出现皮疹，无自觉症状。皮疹时轻时重。无药敏史。家族中无遗传病及类似病史。慢性病程，皮损分布于躯干及四肢，皮损表现为散在红色斑片，表面少许白色鳞屑，结合病理结果，诊断为何病？
病历摘要
患者，男，77岁，退休。
主诉：躯干、四肢皮疹1年，无自觉症状。
现病史：1年前因糖尿病注射胰岛素后躯干、四肢出现皮疹，无自觉症状。皮疹时轻时重。
既往史、家族史：既往糖尿病病史1年余。无药敏史。家族中无遗传病及类似病史。
体格检查
一般情况：一般情况良好，发育正常，营养中等，系统检查无特殊。
专科情况：躯干、四肢散在大小不一红色斑片，边界不清，表面少许白色脱屑，无破溃（图8-3-1～图8-3-2）。
图8-3-1 躯干散在大小不一红色斑片，边界不清，表面少许白色脱屑
图8-3-2 上肢散在大小不一红色斑片，边界不清，表面少许白色脱屑
辅助检查
图8-3-3 表皮大致正常，灶状基底细胞液化
图8-3-4 真皮浅层血管周围大量较密集淋巴细胞浸润
讨论目的
来会诊中心明确诊断，确定治疗方案。
讨论内容
1.蕈样肉芽肿
是一种低度恶性、进展缓慢、原发于皮肤的T细胞恶性肿瘤。其病因尚不清楚，有感染、癌基因、细胞因子等不同的学说。临床分为三期：红斑期、斑块期、肿瘤期。红斑期皮疹呈多形性，但以红色或红褐色斑片最常见，表面覆以鳞屑，边界清楚，椭圆形或不规则，主要见于躯干，伴明显瘙痒，此期可持续数年。
2.玫瑰糠疹
皮疹好发于躯干及四肢近端，呈向心性分布，皮损表现为椭圆形、圆形的淡红或黄褐色斑片，边界清楚，鳞屑细小而薄呈糠秕状，表面有细小皱纹，其具有皮损长轴沿肋骨及皮纹方向排列的特征。病程仅数周，消退后不易复发。组织病理为真皮浅层血管周围炎，常有红细胞外渗，表皮可有灶性海绵形成。
3.脂溢性皮炎
在皮脂溢出的基础上出现的一种慢性皮炎，好发于面中部、头皮、耳廓等皮疹溢出部位。表现为油腻性鳞屑性红斑。
最终诊断：副银屑病。
治疗经过
对症治疗，皮疹逐渐好转。
讨 论
副银屑病是一组原因不明的红斑、丘疹、浸润、鳞屑性皮肤病。病因不明，有学者认为是感染性病灶致敏所致，亦有认为与药物致敏有关，但均缺乏有力证据。
诊断要点：①发病部位：全身均可发病；②皮疹特点：红斑、丘疹、浸润和鳞屑，形态表现不一；③自觉症状：缺如或仅有轻微瘙痒；④病程呈慢性经过；⑤病理为非特异性表现；⑥需除外以下疾病：银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓、蕈样肉芽肿、血管萎缩性皮肤异色症、脂溢性皮炎、丘疹坏死性结核疹等。一般分为4种临床类型：慢性苔藓样糠疹、急性滴状副银屑病、斑块型副银屑病，可分为大斑块型和小斑块型以及痘疮样副银屑病。目前认为，苔藓样副银屑病实际上与斑片状副银屑病是一个类型，二者可相互转化并均可演变为蕈样肉芽肿。因本病形态多样，组织病理特异性不强，确诊需要临床与病理密切结合。
滴状副银屑病：此型较为常见。①发病部位：躯干及四肢，一般不发生头面、掌跖和黏膜；②皮疹特点：为淡红色或红褐色针尖至指甲大小的浸润斑疹或斑丘疹，互不融合，表面覆以细薄的鳞屑，无点状出血现象；③一般自觉症状不明显；④经数周或数月皮疹消退，留暂时性的色素脱失斑，但仍有新的皮疹出现；⑤病程缓慢，一般约半年左右可能自愈，也有数年不愈者；⑥最多见于青年，约2/3为男性。
斑块状副银屑病：此型较少见。①发病部位：躯干及四肢近心端，头面、手足偶可受累，不侵犯黏膜；②皮疹特点：为边界清楚的斑块，硬币至手掌大小，数目不定，或相互融合，有轻度浸润，色淡红或紫褐，上附细薄鳞屑，无点状出血现象；③自觉症状：可无或仅有轻度瘙痒感；④常有季节性：常冬季加重，夏季好转；⑤病程缓慢，一般不会自然消退，病程长者可出现苔藓样肥厚或萎缩，类似皮肤异色症外观，部分病例可进一步发展为蕈样肉芽肿；⑥好发于中年。
苔藓样副银屑病：此型极少见。①发病部位：颈部两侧、躯干、四肢及乳房处，极少见于颜面、掌跖及黏膜；②皮疹特点：是一些类似扁平苔藓的扁平小丘疹，表面覆有细薄鳞屑，丛集成网状斑片，可以有点状皮肤萎缩与异色症样改变。因表皮较薄，可看到真皮的毛细血管，故皮疹的颜色为淡红或暗红色；③自觉症状：无自觉症状或轻度瘙痒；④病程缓慢，不易自愈。
痘疮样型副银屑病：又称急性痘疮样苔藓状糠疹，此型罕见。①发病部位：躯干、上肢屈侧及腋部，不累及掌跖及黏膜；②皮疹特点：为淡红色或红褐色针头至豌豆大的圆形丘疹、丘疱疹或脓疱，并易出现坏死、出血及结痂，愈后留有光滑而微凹陷的瘢痕；③自觉症状：不明显，但有的可伴有乏力、发热、关节疼痛及淋巴结肿大等症状；④病程可为急性、亚急性或慢性经过，病程可长短不一，约经3～4周至半年而自然消退，也有的长达数年不愈。
滴状副银屑病、斑块状副银屑病和苔藓样副银屑病的组织学改变是相似的，皆显示为慢性炎症的表现。不同的是：①滴状副银屑病通常可见局灶性角化不全，轻度至中度棘层肥厚，伴有表皮突的轻度延长以及表皮水肿；②斑块型副银屑病表皮下可出现带状排列的炎症浸润，炎症细胞可进入表皮内，浸润中可出现异形细胞，表皮可出现基底细胞液化和色素失禁，与血管萎缩性皮肤异色症相似；③苔藓样副银屑病真皮上部偶见带状浸润，甚至可侵及表皮，类似扁平苔藓，但有角化不全，可与扁平苔藓鉴别；④痘疮样型副银屑病显示急性炎症和灶性坏死，在发疹初期，表皮细胞示水肿变性，真皮内有水疱形成，可产生表皮坏死。真皮内可见淋巴细胞性血管炎。
由于本病形态不一，组织病理学改变与玫瑰糠疹及扁平苔藓相似，易误诊。玫瑰糠疹时真皮浅层炎症细胞浸润较为明显，乳头水肿，常可见血管外红细胞；扁平苔藓无角化不全，结合临床，则不难鉴别。
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题目吸引我过来看看
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很不错的临床经验与学习资料，值得借鉴，学习了，涨知识，获益匪浅，感谢分享
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谢谢MedSci提供最新的资讯
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