病例分享 |二甲双胍迎战数月不敌，“西甲”联手血糖风波平息
2018-06-26 卡路里 许蒙蒙 中国医学论坛报
患者女，43岁，3月前因“反复口渴、多饮”，查血糖高，其中FPG 10 mmol/L。于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。
病例提供者：武警陕西总队医院 许蒙蒙
简要病史
2. 曾先后服用二甲双胍0.5 g tid 治疗。血糖未规律监测。
3. 患者1周前起自觉尿频、排尿不适，并自觉口渴、多饮症状加重，故入我院就诊。无发热、腰痛。
查体
体温 36.2℃，脉搏 72次/分，心率 20次/分，血压 120/70 mmHg。身高 165 cm，体重 65 kg，BMI 23.87 kg/m2
辅助检查
1. 血糖：FPG 9 mol/L，2hPG 12.5 mol/L，HbA1c 8.2%。
2. 血脂: TC 4.43 mmol/L，TG 1.37 mmol/L，HDL-C 0.88 mmol/L，LDL-C 2.84 mmol/L。
3. 尿常规：GLU(+-)，PRO(+-)，KET(-)，WBC 13个/μl。中段尿培养：大肠埃希菌(+)。
4. 血常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超、眼底视网膜均无明显异常表现。
诊治过程
处理方案
予二甲双胍0.5 g tid联合西格列汀 0.1 g qd。治疗目标：HbA1c＜7.0%，FPG 5.0~7.0 mmol/L，PPG 7.0~10 mmol/L
予左氧氟沙星胶囊口服
患者血糖变化过程
随访结果
血糖控制理想，“西甲”联合只是在之前方案中加用每天1片西格列汀，用药方便。
用药分析
1. 胰岛β细胞功能障碍是2型糖尿病发生、发展的核心病理生理环节之一。
2. 2012年，美国哥伦比亚大学Accili教授在《Cell》杂志发表文章，并提出：β细胞去分化才是导致β细胞功能衰竭的主要机制。
2016年，Accili教授等进行了首个2型糖尿病胰腺体外研究，结果显示，胰岛β细胞去分化程度越高，胰岛素分泌功能下降越明显。
图片来源：Cinti F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(3):1044-54.
同时，研究显示，胰岛β细胞去分化具有“可逆性“，解除高糖毒性后，已去分化的β细胞可重新分化为成熟的具有分泌功能的胰岛β细胞。
3. 2型糖尿病的治疗目的除了降低血糖，还需防止胰岛β细胞功能和数量的下降。既往研究显示，DPP-4抑制剂（西格列汀）能使β细胞比例恢复至接近正常水平，有效减少α细胞比例。也即，DPP-4抑制剂具有双向调节胰岛α细胞和β细胞的作用，
图片来源：Mu J, et al. Eur J Pharmacol. 2009;623(1-3):148-154.
4. 西格列汀联合二甲双胍，机制互补，可全面覆盖2型糖尿病发病的三个核心因素，即：β细胞功能缺陷、胰岛素抵抗和肝糖输出增加，因此，两者联合可实现协同增效。临床研究也已证实，二甲双胍联用西格列汀，显著改善中国T2DM患者的血糖控制；且较二甲双胍联合磺脲类药物具有更好的耐受性和安全性。
图片来源：Seck T, et al; Sitagliptin Study 024 Group. Int J Clin Pract. 2010;64(5):562-576.
5. 基于多项临床证据，《2017版中国糖尿病防治指南》指出，对于新诊断2型糖尿病、单药控制不佳的患者，启用联合治疗时，DPP-4抑制剂是一种重要的治疗选择。
病历小结
1. 患者本身较年轻，降糖目标为保护其胰岛功能，且能使患者对降糖药物有较好的耐受性。以患者需求为中心选择用药，最终确定为二甲双胍联合西格列汀联合治疗。
2. 西格列汀与二甲双胍的联合治疗，可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
3. 西格列汀能够全面改善患者FPG、PPG和HbA1c，并促进恢复胰岛形态结构，改善β细胞功能指标。
4. 西格列汀用药方便，安全性好，值得信赖。
专家点评
顾勇，男，博士，武警陕西总队医院副主任医师、科室主任。毕业于第四军医大学临床医学系。医院科技创新带头人、科研学术模范、标兵医生。担任中国医师协会整合医学分会整合肿瘤专委会委员、中华医学会陕西省内分泌学会委员、陕西省早癌筛查委员会常委等。主要研究方向包括消化内分泌急诊、重症的临床救治及消化内镜诊疗等。享受军队优秀专业技术人才岗位津贴，并在国家级刊物以第一作者身份发表论著20余篇，国际SCI收录杂志发表论文10篇。曾获武警部队科技进步二等奖1项，三等奖2项；武警部队医疗成果三等奖4项。曾获两项国家实用新型专利。参编专著2部。
患者初诊为2型糖尿病，在服用二甲双胍0.5 g tid 近3个月时间后，血糖水平仍不达标。这提示，有必要为该名患者进一步选择联合治疗方案。
DPP-4抑制剂做为能够覆盖多重糖尿病发生病理机制的药物，与二甲双胍联用可发挥机制互补、协同增效的作用。
因此，在二甲双胍基础上，给予该名患者每日一次西格列汀口服，可与或不与食物同服。结果表明，患者血糖得到了有效的控制。同时，因为治疗方案简单，患者依从性也很好。
由此可见，“西甲”联用是二甲双胍单药不达标患者的理想用药方案。
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