瘢痕光电治疗策略研究进展

瘢痕是皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称。目前治疗和管理瘢痕主要分为手术和非手术的两种方法，但手术疗效欠满意。近年来光电治疗逐渐被认可，其既能有效改善瘢痕的血管增生、质地、外观、痛痒等问题，又具有创伤小、不良反应小的优点。

一 早期瘢痕

早期瘢痕为红斑性/充血性的未成熟新生瘢痕，或是伴有浅表血管扩张的成熟增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，早期瘢痕可逐渐发展为增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。目前瘢痕早期管理的光电设备主要为：血管靶向光电设备、剥脱性点阵激光(AFL)及非剥脱性点阵激光(NAFL)等，目的为抑制、封闭、破坏新生血管治疗、序贯点阵激光促进胶原蛋白的新生和重塑。

1、血管靶向光电设备：

对于早期瘢痕患者，血管靶向光电设备可加速 “褪红”，缩短瘢痕未成熟期，还可以抑制瘢痕增生。同时除了吸收波长，激光的局部光热作用还与对靶组织的作用时间有关(脉宽)，靶组织吸收光子产生热量并向周边扩散，使靶组织的热量减少50%，可在激光作用时避免周围组织损伤。目前常用的血管靶向光电设备包括脉冲染料激光(PDL)、强脉冲光(IPL)和可变脉宽倍频掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光。

PDL在临床上经常用于血管相关性疾病的治疗，是应用最早，临床证据等级最高、研究最广泛的预防瘢痕增生的血管靶向激光器。治疗各种瘢痕的机制主要是以血红蛋白为靶基，选择性的抑制并破坏各种瘢痕组织中的早期新生微血管，导致内皮细胞的变性坏死，来达到改变瘢痕形态的目的。还能够有效的抑制成纤维细胞的过度增生，缩短炎症反应阶段，有效预防瘢痕形成。PDL治疗后的严重并发症主要包括疼痛、红斑、紫癜、水疱及色素改变。因此应注意瘢痕早期表皮的脆弱性，警惕高 能量治疗时导致表皮损伤，形成新的瘢痕或色素改变。

强脉冲光(IPL)是连续的、多波长的非相干性光，可选择性的作用于微血管中的血红蛋白。不良反应主要包括疼痛、色素改变及水疱。IPL/DPL治疗瘢痕不良反应较少，安全性高，适合作为瘢痕早期的治疗手段，但对陈旧性及较厚的病理性瘢痕疗效较差，不作为治疗首选。 

波长532nm Nd: YAG:激光或长脉冲宽度1064nmＮd:YAG激光，波长位于血红蛋白吸收峰值附近，理论上利用组织血管中的血红蛋白选择性吸收特定波长的激光所释放的能量，导致血管的损伤和破坏，使得病变部位的血管逐渐消退，因此，也可用于瘢痕早期的治疗。长脉宽Nd:YAG1064nm激光还有热损伤小，术后紫癜、色素沉着等不良反应风险低、恢复期短的优点。目前报道的副作用主要包括水疱、 色素改变及新生瘢痕形成。  

2、剥脱性点阵激光：

2004年有研究者提出了点阵光热分解作用的概念，即将激光的光斑分解成很多均匀分布的微光斑。激光从微光斑处深入真皮形成柱状光热作用或光热损伤区，诱导细胞因子反应，促进伤口愈合，点阵激光可以改善皮肤层的结构，减少I型胶原蛋白，提高III胶原蛋白。 

3、 非剥脱性点阵激光： 

非剥脱性点阵激光(non-ablative fractional lasers,NAFL)对组织中水吸收率更弱，由于皮肤组织表皮角质层含少量的组织水并且机器自带手具含有即刻冷却功能，因此能很好的将皮肤表皮最大化的保持完整状态，保证真皮组织层只发生凝固坏死而不产生明显的气化作用，明显降低发生瘢痕组织感染的可能性。NAFL对各种瘢痕组织内真皮胶原层的热损伤作用较小，导致胶原组织的局部收缩以及重新排列作用相对不足，因此需要一定量的治疗次数，通过效果的多重叠加才能达到与AFL类似的临床效果。研究表明，线性瘢痕在拆线后可进行NAFL治疗，治疗间隔推荐１～２个月。

NAFL更加适用于色素性、浅表性瘢痕，如早期红色瘢痕，且其因治疗时不损伤角质层，保持角质层的完整及正常表皮屏障功能，故而愈合快、感染风险低，同时降低炎性色素沉着的风险。主要副作用包括疼痛、短暂红斑及新生瘢痕形成。 

4、 810nm激光二极管： 

通过光生物学调节机制(PBM)作用于靶组织。PBM也被称为低强度激光，该治疗可减轻疼痛、炎症、水肿，再生组织(如骨骼、肌腱)，这类激光主要通过加速度肤愈合政善术后瘢痕，目前很少用于临床进行术后瘢痕预防，810nｍ激光二极管的干预对象是术中或术后即刻的线性瘢痕。研究报道，术后即刻进行低能量810nm激光二极管单次照射，可加速皮肤愈合，随访1年，瘢痕外观较空白组显著改善。 

5、 联合治疗： 

联合序贯治疗方法可显著改善早期红斑性、增生性瘢痕外观情况，达到激光利用最优化，瘢痕程度最小化的结局。 

二 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩同属一种真皮网状层的纤维异常增生性疾病，均在伤口愈合过程中出现了胶原代谢紊乱，从而使过多的胶原沉积且降解不足，故增生性瘢痕和瘢痕疙瘩可以认为是同一种疾病，仅在严重程度方面存在差异，真皮层内炎症反应的程度和持续时间的不同是造成这一差异的主要原因。但增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗策略有一定差异，增生性瘢痕很少需手术干预，一般选择保守治疗，如光电治疗；而瘢痕疙瘩则需联合治疗，如选择手术干预联合术后辅助放射治疗、光电联合药物注射治疗来预防瘢痕疙瘩复发。目前应用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的激光主要有：CO2点阵激光、PDL、 Nd：YAG激光、Er:YAG激光等。 

1、血管靶向光电设备：

PDL治疗增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的基本原理同样是血管靶向治疗，从而封闭血管，达到抑制瘢痕的目的，但因其可造成新的皮肤损伤可引起瘢痕疙瘩的生长及加重，在治疗瘢痕疙瘩时需要谨慎使用。

2、剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵：

AFL启动炎症过程后可控制胶原蛋白的形成和重塑，同时因点阵分布的微光斑之间未受热损伤作用处的皮肤可以很快迁移，故在治疗增生性瘢痕的同时降低色素沉着和瘢痕形成的风险。CO2点阵激光激光穿透深度可达真皮层内400~1000um，因此其对较厚的病理性瘢痕疗效佳，若同时辅助药物传输治疗，效果将更加明显、安全。有研究报道AFL针对增生性瘢痕疗效更显著，可改善术后线性瘢痕和深度烧烫伤瘢痕外观。  

3、光动力疗法：

光动力疗法(photo dynamic therapy,PDT)目前已成为瘢痕治疗领域的研究热点，目前临床广泛以５-氨基乙酰丙酸(ALA)作PDT的光敏剂，其机制是光敏剂进入增生性瘢痕后，在特定波长、特定功率光源照射下，干预胶原合成，其高组织特异性、不良反应少，临床用于治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。但是光动力治疗增生性瘢痕的研究多集中在体外细胞实验中，临床相关研究多为病例报道，缺乏大样本的临床对照研究。因此，对于光动力治疗增生性瘢痕的适应证和效果尚缺少可靠的临床证据，缺少规范的治疗方案，并未在临床上大范围运用，其疗效有待进一步研究。 

4、联合治疗：

联合治疗在增生性瘢痕/瘢痕疙瘩中取得较好的效果，光电治疗起到很好的协同作用。血管靶向光电设备多需与联合类固醇或5-Fu类药物注射或多种激光联合，研究表明CO2点阵激光与IPL的组合最有可能成为最成功的干预病理性瘢痕的措施。

三 萎缩性瘢痕

萎缩性瘢痕表现为瘢痕组织平坦或低于周围皮肤表面，可与深部肌肉、肌腱、神经等组织紧密粘连，局部血液循环差，表皮薄、不耐磨，易反复破损形成慢性溃疡等特点。此类瘢痕首选AFL、NAFL、射频(RF)或联合治疗等。

1、剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光：

AFL汽化精确，仅作用于皮肤表层，术后炎症反应轻、恢复快、色素沉着等并发症少，更适用于浅表性瘢痕和凹陷性瘢痕。 有研究显示Er:YAG 激光对滚动型和轻度厢车型比冰锥型和重度厢车型疗效更为理想。NAFL利用激光的中波长段的热效应刺激I型和III型胶原纤维增生，以修复皮肤，对萎缩性瘢痕有不同程度改善。但严重的萎缩性瘢痕采用NAFL治疗次数多但疗效并不理想，故明显的萎缩性瘢痕仍建议首选剥脱性激光治疗。 

2、皮秒激光：

皮秒激光脉宽为皮秒级，以超短的脉冲持续时间产生更多的光声效应和更少的非特异性光热损伤，可治疗痤疮瘢痕，但仅适用于轻度痤疮瘢痕患者。对于中、重度凹陷性瘢痕，宜选择传统激光进行磨削，磨削治疗后其再上皮化后瘢痕外观明显改善，以达到较佳的治疗效果。皮秒激光脉宽压缩后光声效应增强、光热效应降低，降低靶基之外组织的副损伤，发生炎症后色素沉着(PIH)风险下降，这为深肤色患者提供更安全、更有效的治疗。

755nm皮秒激光的高能量脉冲间隔均匀，能量分配使每一发激光表面积更大、密度更精准，副作用发生率较低，常用于修复萎缩性痤疮瘢痕，针对肤色较深患者的痤疮瘢痕的疗效和安全性更好，最常见的不良反应仅仅是红斑和PIH，且均可自行消退，但这一观点仍需大样本量的临床试验数据来进一步验证。

3、射频：

射频利用高频率电磁波的热能，接触皮肤，加热真皮，导致胶原蛋白收缩，激活成纤维细胞，增加胶原合成，填补凹陷区域。最常见的副作用为短暂的红斑样改变、水肿，以及烧灼感和疼痛。 

点阵射频(FRF)：FRF作用原理类似激光的点阵模式，不适感较低。有研究者针对亚洲患者采用FRF治疗萎缩性痤疮瘢痕，瘢痕评分显著下降、满意度增加，PIH的发生风险低，仅有疼痛、红斑和皮肤干燥等短暂性的不良反应。有研究比较FRF与CO2点阵激光的疗效，两组的平均视觉模拟评分并无明显的统计学差异(P>0.05)，且副作用相似，但CO2点阵激光组副作用持续时间更长。与剥脱性激光相比，FRF的PIH和焦痂发生风险低，可用于治疗所有皮肤类型的瘢痕，或可成为萎缩性痤疮瘢痕替代疗法。 

微等离子体射频(MRT)：MRT是一种治疗萎缩性痤疮瘢痕的新手段，通过使用单极射频技术(RF)将氮气转化为有高能量状态的等离子体的新型技术，当射频能量激发空气中的氮气形成能量，恢复到稳定状态时释放热量并迅速传递，导致表皮轻度剥脱，使瘢痕组织上真皮形成微通道，近年来MRT与点阵激光技术相结合TMRT，在治疗凹陷性瘢痕、浅表性瘢痕以及陈旧性烧伤瘢痕、术后线性瘢痕等方面取得了良好的效果。但是临床上对于 治疗能量的选择要个体化，避免产生新瘢痕。 

4、光电协同技术:

光电协同技术结合了射频和强脉冲光的一种治疗手段，二者优势互补。Cameli等对比CO2点阵激光+射频联合以及单独CO2点阵激光治疗萎缩性痤疮瘢痕，联合治疗效更好，副作用更少。

5、激光治疗联合其他治疗： 

激光联合联合富血小板血浆(PRP)治疗治疗相对单独激光治疗有显著性改善。PRP产生的透明质酸能够吸收水分，增强伤口愈合反应，而改善皮肤的弹性。Abdel等的研究显示，PRP联合CO2点阵激光治疗的临床改善程度明显优于单纯CO2点阵激光治疗，同时联合治疗后的红斑、水肿等不良反应消退更快。 

自体脂肪干细胞及其分泌的因子，可促进成纤维细胞生成和迁移、刺激胶原合成、调节细胞外基质合成及血管生成， 从 而 促 进 受 损 组 织 的 再 生， Abdel-Maguid等对17例患者实施了CO2点阵激光联合干细胞的半侧对照研究，结果显示联合治疗评分优于单纯激光治疗侧，组织学检查显示联合治疗侧胶原沉积明显增加，分布更均匀，排列更整齐。目前干细胞技术应用于瘢痕治疗的研究有限，需要更多的研究来证明其安全性和有效性。 

皮下分离术是治疗萎缩性痤疮瘢痕的一种简单而有效的手术方法，使凹陷瘢痕底部水平脱离皮下黏连，但复发风险很高，可与激光联合应用。Nilfo-roushzadeh等进行的CO2点阵激光联合皮下分离术的随机半面对照试验中，联合治疗侧的临床评估和患者满意度均显著高于单独激光治疗侧，联合治疗侧出现瘀伤、皮损、色素沉着等不良反应在治疗后６个月基本恢复。CO2点阵激光与皮下分离术的联合应用，可以从结构上松解瘢痕，增强胶原新生和瘢痕重塑。 

四 小结

在光电治疗前，应全面评估病史、家族史、局部症状和瘢痕特征等，判断不同瘢痕类型和形成的不同阶段，建议根据瘢痕颜色、位置、类型和患者特征对瘢痕患者进行评估，并结合当前治疗研究进展，制定瘢痕个体化治疗方案。

参考文献：

1.王唯嘉,康晓静.瘢痕光电治疗策略研究进展[J].皮肤科学通报,2023,40(6):704-710.

2.Shen W,Rui JIN,Jing MI,etal.Evaluation of narrow spectrum intense pulsed light for the treatment of burn scar[J].Tissue Eng,2015,11(3):196.

3.其他文献略。